Obsah
Duševní poruchy jsou pouhým okem neviditelné, a proto velmi zákeřné. Výrazně komplikují život člověka, když ani netuší, že problém existuje. Odborníci, kteří zkoumají tento aspekt bezbřehé lidské podstaty, tvrdí, že mnoho z nás má duševní poruchy, ale znamená to, že každý druhý obyvatel naší planety potřebuje léčbu? Jak pochopit, že je člověk skutečně nemocný a potřebuje kvalifikovanou pomoc? Odpovědi na tyto a mnohé další otázky získáte přečtením následujících částí článku.
Pojem „duševní porucha“ zahrnuje širokou škálu odchylek duševního stavu člověka od normy. Dotyčné problémy s vnitřním zdravím by neměly být vnímány jako negativní projev negativní stránky lidské osobnosti. Jako každá fyzická nemoc je i psychická porucha narušením procesů a mechanismů vnímání reality, což vytváří určité obtíže. Lidé, kteří se potýkají s takovými problémy, se nepřizpůsobují dobře podmínkám skutečného života a ne vždy správně interpretují, co se děje.
Mezi charakteristické projevy duševní deviace patří poruchy chování/nálady/myšlení, které přesahují obecně uznávané kulturní normy a přesvědčení. Všechny příznaky jsou zpravidla diktovány depresivním stavem mysli. V tomto případě člověk ztrácí schopnost plně vykonávat obvyklé sociální funkce. Obecné spektrum symptomů lze rozdělit do několika skupin:
Etiologický aspekt této kategorie onemocnění nebyl plně prozkoumán, takže moderní medicína nemůže jasně popsat mechanismy, které způsobují duševní poruchy. Přesto lze identifikovat řadu důvodů, jejichž souvislost s duševními poruchami byla vědecky prokázána:
Kromě toho odborníci identifikují řadu zvláštních případů, které představují konkrétní odchylky, stavy nebo incidenty, na jejichž pozadí se rozvíjejí závažné duševní poruchy. S faktory, o kterých bude řeč, se často setkáváme v každodenním životě, a proto mohou vést ke zhoršení duševního zdraví lidí v nejneočekávanějších situacích.
Systematické zneužívání alkoholických nápojů často vede u lidí k duševním poruchám. Tělo člověka trpícího chronickým alkoholismem neustále obsahuje velké množství rozkladných produktů ethylalkoholu, které způsobují vážné změny v myšlení, chování a náladě. V tomto ohledu vznikají nebezpečné duševní poruchy, včetně:
Při mechanickém poranění mozku se u člověka může vyvinout celá řada vážných duševních poruch. V důsledku poškození nervových center se spouští složité procesy vedoucí k zakalení vědomí. Po takových případech se často objevují následující poruchy/stavy/nemoci:
Na pozadí somatických onemocnění lidská psychika trpí velmi, velmi vážně. Objevují se porušení, kterých je téměř nemožné se zbavit. Níže je uveden seznam duševních poruch, které medicína považuje za nejčastější u somatických poruch:
Téměř všichni lidé trpící epilepsií trpí duševními poruchami. Poruchy, které se vyskytují na pozadí tohoto onemocnění, mohou být paroxysmální (jednorázové) a trvalé (konstantní). S následujícími případy duševních poruch se v lékařské praxi setkáváme častěji než s jinými:
Rozvoj zhoubných nádorů často vede ke změnám v psychickém stavu člověka. Jak formace na mozku rostou, tlak se zvyšuje, což způsobuje vážné abnormality. V tomto stavu pacienti pociťují nepřiměřené obavy, bludy, melancholii a mnoho dalších ohniskových příznaků. To vše může naznačovat přítomnost následujících psychologických poruch:
Poruchy ve fungování oběhového systému a krevních cév okamžitě ovlivňují duševní stav člověka. Když se objeví onemocnění spojená s vysokým nebo nízkým krevním tlakem, mozkové funkce se odchylují od normálu. Závažné chronické poruchy mohou vést k rozvoji extrémně nebezpečných duševních poruch, včetně:
Duševní poruchy se mohou objevit u lidí bez ohledu na pohlaví, věk a etnický původ. Mechanismy rozvoje duševních chorob nejsou plně pochopeny, takže medicína upouští od konkrétních prohlášení. V tuto chvíli je však vztah mezi některými duševními chorobami a věkem jasně stanoven. Každý věk má své vlastní společné odchylky.
Ve stáří, na pozadí onemocnění, jako je diabetes mellitus, srdeční/renální selhání a bronchiální astma, se vyvíjí mnoho duševních abnormalit. Mezi stařecké duševní choroby patří:
Duševní onemocnění dospívajících je často spojeno s nepříznivými okolnostmi v minulosti. Během posledních 10 let byly u mladých lidí často zaznamenány následující duševní poruchy:
Závažné psychické poruchy se mohou objevit i v dětství. Důvodem jsou zpravidla problémy v rodině, nesprávné metody výchovy a konflikty s vrstevníky. Níže uvedený seznam obsahuje duševní poruchy, které jsou nejčastěji zaznamenávány u dětí:
Duševní poruchy nelze léčit samy o sobě, proto je při sebemenším podezření na duševní poruchy nutná naléhavá návštěva psychoterapeuta. Rozhovor mezi pacientem a odborníkem pomůže rychle určit diagnózu a zvolit účinnou taktiku léčby. Téměř všechny duševní choroby jsou léčitelné, pokud jsou léčeny včas. Pamatujte na to a neotálejte!
Níže přiložené video obsahuje mnoho informací o moderních metodách boje s duševními poruchami. Získané informace budou užitečné pro každého, kdo je připraven pečovat o duševní zdraví svých blízkých. Poslechněte si slova odborníků, abyste zničili stereotypy o neadekvátních přístupech k boji s duševními poruchami a zjistěte skutečnou lékařskou pravdu.
Druhy duševních poruch
Schizofrenie u žen je prezentována jako komplexní duševní onemocnění, které se projevuje především změna osobnosti v souvislosti se schizofrenním defektem s polymorfní klinikou.
Podle lékařských statistik je toto onemocnění mnohem častěji diagnostikováno u mužů, ale u žen jsou projevy složitější a závažnější - sociální a emoční sféra jedince je zcela zničena.
Nemoc může mít často pomalou formu, periodicky se zhoršuje. Na pozadí tohoto stavu klesá význam rodiny a jsou odmítány vlastní děti.
Teorie dědičnosti defektního genu je primární příčinou, působící jako provokatér poruch osobnosti jak po čtyřiceti letech, tak v kojeneckém věku.
V polovině případů se rodičům s diagnózou schizofrenie narodí dítě, jehož symptomy přetrvávají od kojeneckého věku.
U žen jsou projevy schizofrenie velmi zřídka pozorovány po 40 letech, přičemž nejčastěji je porucha diagnostikována po 25 letech
Hlavní důvody pro to jsou následující:
Virová a bakteriální etiologie je pozorována u 2 % diagnostikovaných případů. V tomto případě je důvodem to, že žena prodělala virovou nebo bakteriální meningitidu.
Příznaky schizofrenie jsou snadno rozpoznatelné a jsou reprezentovány následujícími projevy:
Takové projevy nejsou pozorovány u duševně zdravých lidí, takže při prvních příznacích byste měli okamžitě kontaktovat odborníka.
Existuje teorie, že barevné sny u žen jsou známkou schizofrenie, ale neexistují spolehlivé důkazy, přestože tento jev ukazuje na aktivaci částí mozku, ve kterých jsou hraniční poruchy.
Ženy s diagnózou schizofrenie mají 20krát vyšší pravděpodobnost, že budou mít barevné sny než zdraví lidé.
V dospívání lze rozpoznat první projevy onemocnění, které jsou primárně reprezentovány těžkým emočním stavem.
K rozvoji příznaků příslušného onemocnění dochází přibližně po 10 letech. Apatii nahrazují manické návaly síly a předstíraný optimismus. Pacienta sžírá deprese a sociální kontakty jsou ignorovány.
Rozvinuté příznaky se skládají z následujících příznaků:
Primární znaky:
Sekundární znaky
Sekundární příznaky, které se vyvíjejí v průběhu onemocnění, jsou aktivně doplňovány osobnostními mutacemi:
Známky související se vzhledem:
Podle závažnosti onemocnění a složitosti příznaků je zvykem rozlišovat následující formy onemocnění.
Zvláště těžké a pokročilé případy jsou charakterizovány přítomností bludných představ, stejně jako hmatových, čichových, zrakových a sluchových halucinací.
Ve skutečnosti jsou hlasy, obrazy, vize a dokonce i plnohodnotné světy, ve kterých se pacient cítí pohodlně a dobře, vnímány sluchově i zrakem. Postupem času se osobnost zcela promění a případy sebevražd nejsou neobvyklé.
V drtivé většině případů Ženská část pacientů s diagnózou schizofrenie se vyznačuje absencí není pro ně typický chlad, podrážděnost a agresivita, náhlé výbuchy chování, stejně jako úplné vyhýbání se sociálním kontaktům. Pacientka často izolaci nepotřebuje a příbuzní by jí měli věnovat zvýšenou pozornost a péči. Vědecké důkazy nenaznačují úplné uzdravení.
Často se primární příznaky indolentní formy dále nevyvíjejí. Pokud k tomu dojde, dochází k rozvoji bludů bezdůvodné žárlivosti a také k výraznému poklesu zájmu o výchovu vlastních dětí. Žena může také odmítnout kariérní růst a vedení domácnosti.
Pomalá forma není ze společenského hlediska vůbec nebezpečná a psychiatr musí přísně sledovat proces léčby.
Klíčovou příčinou poruchy osobnosti po porodu je silný psychický a fyzický stres a dalším provokujícím faktorem je slabost psychiky matky a zvláštní náchylnost k vnějším vlivům. Tato forma onemocnění se vyskytuje velmi zřídka a pravděpodobnost je téměř zanedbatelná. Stále však existují provokující faktory:
Je neuvěřitelně snadné si všimnout takové duševní poruchy, protože příznaky jsou poměrně výrazné a pro zdravé lidi jsou zcela neobvyklé.
Jedná se o patologické delirium, odmítání plnit mateřské povinnosti a také odmítání dítěte. Po odeznění nejvýraznějších příznaků dochází k úplnému odcizení vůči vašemu dítěti.
Ve zvláštních případech může matka dokonce popřít, že porodila. V takových situacích je důležité zmírnit příznaky pomocí léků.
Příbuzní a přátelé by se v žádném případě neměli od pacientky distancovat, naopak je nutné co nejpečlivěji sledovat její stav, pomáhat s péčí o novorozence a komunikovat s pacientkou samotnou.
Měli byste vědět, že i když je pacientce diagnostikována daná porucha, má všechny šance žít plnohodnotný život a najít štěstí.
Dříve byla hospitalizace u dotyčné poruchy osobnosti povinná a jediný způsob léčby, ale postupem času si lékaři uvědomili, že následky nemocniční léčby jsou v drtivé většině případů negativní.
Moderní léčba zahrnuje biologickou terapii, sociální rehabilitaci a psychoterapii.
Druhy biologické terapie:
Principy léčby drogami:
Mezi současnými léky na léčbu onemocnění u žen stojí za to vyzdvihnout nootropika, anxiolytika, psychostimulancia, antidepresiva, stejně jako stabilizátory nálady a antipsychotika.
Během období exacerbace je schizofrenie obzvláště obtížná, takže během období remise je důležité užívat určité léky, mezi nimiž jsou zvláště účinná antipsychotika.
Jejich použití je odůvodněno dopaminovou teorií rozvoje onemocnění. Obecně se uznává, že pacienti s danou diagnózou mají vysokou hladinu dopaminu, která předchází norepinefrinu. Paralelně je také zjištěno narušení serotonergního zprostředkování.
Haloperidol je současný standard péče o tuto poruchu u žen, zatímco tradiční antipsychotika mají vedlejší účinky.
Atypická antipsychotika se v poslední době také často používají a zahrnují Abilefay, Cerroquel, Clozepine, Respiredone a Alanzepine.
Při vzácném použití lze dosáhnout remise užíváním dlouhodobě působících léků, jako je Rispolept-consta, Moditen-depot a Haloperidol-dekanoát.
Měly by být preferovány perorální léky, protože injekce léku do žíly nebo svalu způsobuje maximální koncentraci v krvi a je spojena s násilím.
Naléhavost hospitalizace je pozorována výhradně u těžkých forem, které jsou doprovázeny agresivním chováním, psychomotorickým neklidem, sebevražednými myšlenkami, přítomností halucinózy, stejně jako úbytkem hmotnosti o 20% a odmítáním jídla.
Často je těžké přesvědčit ženy, že jejich stav je patologický a že si svůj vlastní stav neuvědomují. Hospitalizace je nutná při rychlém a výrazném zhoršení stavu a rozhodnout může pouze psychiatr po důkladném vyšetření.
Při včasné diagnóze ženské schizofrenie je celkem snadné dosáhnout úlevy od příznaků a zajistit pacientce plnohodnotný život. Ve většině případů nepředstavuje při správném zacházení pro společnost nebezpečí.
Zajímavý film o manželce trpící schizofrenií. Nebýt manželovy zrady, vše by bylo jinak... Podvádění se stalo a žena se musí naučit žít s nemocí mezi zdravými lidmi.Snaha porozumět sobě a světu kolem ní vede k poznání, že svět je ne méně nemocná než ona a že každý člověk si zaslouží lásku a soucit.
Prvními příznaky duševní poruchy jsou změny v chování a poruchy myšlení, které přesahují stávající normy a tradice. V zásadě jsou tato znamení spojena s úplným nebo částečným šílenstvím člověka a činí člověka neschopným vykonávat sociální funkce.
Takové poruchy se mohou objevit u mužů a žen bez ohledu na věk a národnost.
Patogeneze mnoha duševních poruch není zcela jasná, ale vědci došli k závěru, že na jejich vznik má vliv kombinace sociálních, psychologických a biologických faktorů.
Jak poznáte, že máte duševní poruchu? K tomu byste měli podstoupit vyšetření u profesionálního psychoterapeuta a odpovídat na otázky co nejupřímněji a upřímně.
Jak nemoc postupuje, objevují se příznaky, které jsou nápadné, když ne pro samotného pacienta, tak pro jeho blízké. Hlavní příznaky duševní poruchy jsou:
Pokud jsou první příznaky onemocnění přetrvávající a překážejí běžným činnostem, doporučuje se podstoupit diagnostiku. Existují hraniční psychické stavy jedince, které jsou přítomny u mnoha psychických a somatických onemocnění nebo běžné únavy.
Astenický syndrom se projevuje nervovým vyčerpáním, únavou a nízkou výkonností. Ženská psychika je zranitelnější, a proto jsou takové poruchy typické spíše pro slabší pohlaví. Prožívají zvýšenou emocionalitu, plačtivost a
Mužská psychika na astenický syndrom reaguje výbuchy podráždění a ztrátou sebekontroly nad maličkostmi. Při astenii jsou také možné silné bolesti hlavy, letargie a poruchy nočního spánku.
Jedná se o stav, kdy má dospělý trvale různé obavy nebo pochybnosti. Těchto myšlenek se nemůže zbavit, přestože si uvědomuje problém. Pacient s mentální patologií může strávit hodiny tím, že něco kontroluje a počítá, a pokud je v době rituálu roztržitý, začněte počítat znovu. Do této kategorie patří také klaustrofobie, agorafobie, strach z výšek a další.
Tento bolestivý stav pro jakoukoli osobu je charakterizován přetrvávajícím poklesem nálady, depresí, depresí. Onemocnění lze odhalit v rané fázi, v takovém případě lze stav rychle normalizovat.
Těžké případy deprese jsou často doprovázeny sebevražednými myšlenkami a vyžadují léčbu v nemocnici.
Objevení klamných představ často předchází depersonalizace a derealizace.
Jde o stavy, při kterých vystupují do popředí motorické poruchy: úplná nebo částečná inhibice nebo naopak excitace. Při katatonické strnulosti je pacient zcela imobilizován, zticha a svaly jsou tonizované. Pacient ztuhne v neobvyklé, často nepohodlné a nepohodlné poloze.
Pro katatonické vzrušení je typické opakování jakýchkoliv pohybů s výkřiky. Katatonické syndromy jsou pozorovány jak při zatemněném, tak při jasném vědomí. V prvním případě to naznačuje možný příznivý výsledek onemocnění a ve druhém závažnost stavu pacienta.
V nevědomém stavu je zkreslené vnímání reality, narušena interakce se společností.
Existuje několik typů tohoto stavu. Spojují je společné příznaky:
Každý z těchto příznaků se někdy vyskytuje u dospělého, ale jejich kombinace může naznačovat zmatenost. Obvykle odejdou, když se obnoví jasnost vědomí.
Při této poruše se snižuje nebo ztrácí schopnost učit se a aplikovat znalosti a je narušena adaptace na vnější svět. Existují vrozené (oligofrenie) a získané formy snížené inteligence, které se vyskytují u starších lidí nebo pacientů s progresivními formami duševních poruch.
Termín "duševní porucha" se týká velkého množství různých chorobných stavů. Abychom se v nich naučili orientovat, porozumět jejich podstatě, využijeme zkušenosti z prezentace nauky o těchto poruchách, tedy psychiatrie, v učebnicích určených pro odborníky.
Studium psychiatrie (řec. psyché - duše, iateria - léčba) tradičně začíná představením obecné psychopatologie a teprve poté přechází ke specifické psychiatrii. Obecná psychopatologie zahrnuje studium symptomů a syndromů (příznaků) duševních nemocí, protože jakákoli nemoc, včetně duševní nemoci, je především souborem jejích specifických projevů. Soukromá psychiatrie poskytuje popis konkrétních duševních onemocnění - příčiny jejich vzniku, mechanismy vzniku, klinické projevy, léčbu a preventivní opatření.
Zvažme hlavní příznaky a syndromy duševních poruch v pořadí podle jejich závažnosti - od mírných po hlubší.
Astenický syndrom (astenie) je rozšířený stav, který se projevuje zvýšenou únavou, vyčerpáním a sníženou výkonností. Lidé s astenickými poruchami pociťují slabost, nestabilitu nálady, vyznačují se vnímavostí, sentimentalitou a plačtivostí; Snadno se s nimi hýbe, snadno je podráždí, nad každou maličkostí ztrácejí klid. Astenické stavy jsou také charakterizovány častými bolestmi hlavy a poruchami spánku (stává se povrchní, nepřináší odpočinek a během dne je zaznamenána zvýšená ospalost).
Astenie je nespecifická porucha, tzn. lze pozorovat téměř u každého duševního onemocnění, stejně jako u somatických onemocnění, zejména po operacích, těžkých infekčních onemocněních nebo přepracování.
Obsese jsou zážitky, při kterých má člověk proti své vůli nějaké zvláštní myšlenky, obavy, pochybnosti. Člověk je přitom uznává za své, stále ho navštěvují, nelze se jich zbavit, i přes kritický postoj k nim. Obsedantní poruchy se mohou projevit vznikem bolestivých pochybností, zcela neopodstatněných a někdy jednoduše směšných myšlenek, v neodolatelnou touhu vše spočítat. Člověk s takovými poruchami si může několikrát zkontrolovat, zda zhasl světlo v bytě, zda zavřel vchodové dveře, a jakmile se vzdálí z domu, znovu se ho zmocní pochybnosti.
Do stejné skupiny poruch patří obsedantní strachy – strach z výšek, uzavřených prostor, otevřených prostor, cestování ve veřejné dopravě a mnoho dalších. Někdy, aby se zbavili úzkosti, vnitřního napětí a trochu se uklidnili, lidé prožívající obsedantní strachy a pochybnosti provádějí určité obsedantní činy nebo pohyby (rituály). Člověk s obsedantním strachem ze znečištění může například trávit hodiny v koupelně, opakovaně si mýt ruce mýdlem, a pokud ho něco rozptyluje, zahajovat celou proceduru znovu a znovu.
Tyto duševní poruchy jsou nejčastější. Afektivní syndromy se projevují přetrvávajícími změnami nálady, častěji poklesem nálady – depresemi, případně zvýšením nálady – mánií. Afektivní syndromy se často vyskytují na samém počátku duševního onemocnění. Mohou zůstat převládající po celou dobu, ale mohou se stát složitějšími a koexistovat po dlouhou dobu s jinými, závažnějšími duševními poruchami. Jak nemoc postupuje, deprese a mánie často mizí jako poslední.
Když mluvíme o depresi, máme na mysli především její následující projevy.
Kromě výše uvedeného jsou charakteristické projevy deprese:
Deprese může být také doprovázena pocením, tachykardií, kolísáním krevního tlaku, pocity horka, chladu, chladu, nechutenství, hubnutím, zácpou (někdy se v trávicím systému objevují příznaky jako pálení žáhy, nevolnost a říhání).
Deprese se vyznačuje vysokým rizikem sebevraždy!
Pozorně si přečtěte níže uvedený text - pomůže vám to včas si všimnout výskytu sebevražedných myšlenek a úmyslů u člověka s depresí.
Objevení se sebevražedných myšlenek a úmyslů je indikací k okamžité konzultaci s lékařem a rozhodnutí o hospitalizaci v psychiatrické léčebně!
Manické stavy, podobně jako deprese, jsou charakterizovány poruchami spánku: obvykle lidé s těmito poruchami spí málo, ale stačí krátký spánek, aby se cítili bdělí a odpočatí. Při mírné verzi manického stavu (tzv. hypománie) dochází u člověka ke zvýšení tvůrčích sil, zvýšení intelektuální produktivity, vitality a výkonnosti. Může hodně pracovat a málo spát. Všechny události vnímá s optimismem.
Pokud hypomie přejde v mánii, to znamená, že se stav ztíží, jsou uvedené projevy doprovázeny zvýšenou roztěkaností, extrémní nestabilitou pozornosti a v důsledku toho ztrátou produktivity. Lidé ve stavu mánie často vypadají lehce, vychloubačně, jejich řeč je plná vtipů, vtipů, citátů, jejich výrazy obličeje jsou oživlé, jejich tváře jsou zarudlé. Při hovoru často mění polohu, nevydrží sedět a aktivně gestikulují.
Charakteristickými příznaky mánie jsou zvýšená chuť k jídlu a zvýšená sexualita. Chování pacientů může být nespoutané, mohou navazovat mnohočetné sexuální vztahy a páchat bezmyšlenkovité a někdy směšné činy. Veselou a radostnou náladu může vystřídat podrážděnost a vztek. S mánií se zpravidla ztrácí pochopení bolestivosti vlastního stavu.
Senestopatie (lat. sensus - cítění, pocit, patos - nemoc, utrpení) jsou příznaky duševních poruch, projevující se širokou škálou neobvyklých pocitů v těle v podobě mravenčení, pálení, kroucení, stahování, transfuze atd., ne spojené s jakýmkoli onemocněním vnitřního orgánu. Senestopatie jsou vždy jedinečné, na rozdíl od čehokoli jiného. Vágní povaha těchto poruch způsobuje vážné potíže při snaze je charakterizovat. K popisu takových pocitů pacienti někdy používají své vlastní definice („šumění pod žebry“, „skřípání ve slezině“, „zdá se, že hlava vypadává“). Senestopatie je často doprovázena myšlenkami na přítomnost nějakého druhu somatického onemocnění a pak mluvíme o hypochondrickém syndromu.
Tento syndrom je charakterizován trvalým zaujetím vlastním zdravím, neustálými myšlenkami na přítomnost závažného, progresivního a možná nevyléčitelného somatického onemocnění. Lidé s touto poruchou mají trvalé fyzické potíže a často interpretují normální nebo rutinní pocity jako projevy nemoci. Přes negativní výsledky vyšetření a odrazující specialisty pravidelně navštěvují různé lékaře, trvají na dalších závažných vyšetřeních a opakovaných konzultacích. Hypochondrické poruchy se často vyvíjejí na pozadí deprese.
Když se objeví iluze, reálné předměty člověk vnímá ve změněné – chybné podobě. Iluzorní vnímání může nastat i na pozadí úplného duševního zdraví, kdy jde o projev jednoho z fyzikálních zákonů: když se například podíváte na předmět pod vodou, bude se vám zdát mnohem větší než ve skutečnosti.
Iluze se mohou objevit i pod vlivem silných pocitů – úzkost, strach. Takže v noci v lese mohou být stromy vnímány jako nějaké monstrum. V patologických stavech lze skutečné obrazy a předměty vnímat v bizarní a fantastické podobě: vzor tapety jako „změť červů“, stín stojací lampy jako „hlava strašlivého ještěra“, vzor na koberci jako „krásná nebývalá krajina“.
Tak se nazývají poruchy, při kterých člověk s narušenou psychikou vidí, slyší, cítí něco, co ve skutečnosti neexistuje.
Halucinace se dělí na halucinace sluchové, zrakové, čichové, chuťové, hmatové a celkové smyslové (viscerální, svalové). Možná je ale i jejich kombinace (nemocný člověk například může vidět skupinku cizích lidí ve svém pokoji a slyšet je mluvit).
Sluchové halucinace se projevují v pacientově patologickém vnímání určitých slov, řečí, rozhovorů (verbální halucinace), ale i jednotlivých zvuků nebo zvuků. Verbální halucinace mohou být obsahově velmi odlišné – od tzv. hovorů, kdy nemocný slyší hlas, který ho volá jménem nebo příjmením, až po celé fráze a rozhovory zahrnující jeden nebo více hlasů. Pacienti nazývají verbální halucinace „hlasy“.
Někdy jsou „hlasy“ imperativní povahy – jedná se o tzv. imperativní halucinace, kdy člověk slyší příkaz mlčet, udeřit, někoho zabít nebo si ublížit. Takové stavy jsou velmi nebezpečné jak pro samotné pacienty, tak pro jejich okolí, a proto jsou indikací pro seriózní medikamentózní léčbu, jakož i zvláštní sledování a péči.
Vizuální halucinace mohou být elementární (ve formě jisker, kouře) nebo objektivní. Někdy pacient vidí celé scény (bojiště, peklo). Čichové halucinace představují nejčastěji pomyslný vjem nepříjemných pachů (hnijící, hniloba, jedy, nějaký druh jídla), méně často neznámých nebo příjemných.
Hmatové halucinace se objevují především v pozdějším věku, pacienti pociťují pálení, svědění, píchání, bolest, jiné pocity a dotýkání se těla. Níže uvedený text uvádí znaky, podle kterých lze u nemocného člověka určit nebo alespoň tušit přítomnost sluchových a zrakových halucinačních poruch.
Známky sluchových a zrakových halucinací.
Podle odborníků patří takové poruchy mezi hlavní příznaky psychózy. Definovat, co je delirium, není snadný úkol. S těmito poruchami často nesouhlasí ani psychiatři v hodnocení stavu pacienta.
Rozlišují se následující příznaky deliria:
Myšlenky bludů jsou svým obsahem nesmírně rozmanité. Tyto nápady mohou být:
Poruchy s bludy jsou také nejednoznačné ve své formě. Existuje tzv. interpretační klam, kdy důkazem hlavní klamné myšlenky je jednostranná interpretace každodenních událostí a skutečností. Jedná se o poměrně přetrvávající poruchu, kdy je nemocný člověk narušen v reflektování vztahů příčiny a následku mezi jevy. Takové nesmysly jsou vždy svým způsobem logicky odůvodněné. Člověk trpící touto formou klamu může donekonečna dokazovat, že má pravdu, dávat spoustu argumentů a debatovat. Obsah interpretačního klamu může odrážet všechny lidské pocity a zkušenosti.
Další formou deliria je smyslové nebo obrazové delirium, které vzniká na pozadí úzkosti, strachu, zmatenosti, těžkých poruch nálady, halucinací a poruch vědomí. Takové delirium je pozorováno u akutně vyvinutých bolestivých stavů. V tomto případě při vytváření bludů neexistují žádné důkazy ani logické premisy a vše kolem je vnímáno zvláštním „klamným“ způsobem.
Často rozvoji syndromu akutního senzorického deliria předcházejí takové jevy, jako je derealizace a depersonalizace. Derealizace je pocit změny okolního světa, kdy vše kolem je vnímáno jako „neskutečné“, „zmanipulované“, „umělé“; depersonalizace je pocit změny vlastní osobnosti. Pacienti s depersonalizací se charakterizují tak, že „ztratili svou vlastní tvář“, „stali se hloupými“ a „ztratili plnost svých pocitů“.
Tak jsou definovány stavy, ve kterých převažují poruchy v motorické sféře: retardace, strnulost (lat. strnulost - otupělost, nehybnost) nebo naopak vzrušení. S katatonickým stuporem je často zvýšený svalový tonus. Tento stav je charakterizován úplnou nehybností, stejně jako úplným tichem a odmítáním mluvit. Člověk může zmrznout v nejneobvyklejší, nepohodlné poloze - s nataženou paží, jednou nohou zvednutou, s hlavou zvednutou nad polštářem.
Stav katatonické excitace je charakterizován chaotičností, neúčelností a opakováním jednotlivých pohybů, které mohou být doprovázeny buď úplným tichem, nebo křikem jednotlivých frází či slov. Katatonické syndromy lze pozorovat i při jasném vědomí, což ukazuje na velkou závažnost poruch, a mohou být doprovázeny zmateností. V druhém případě hovoříme o příznivějším průběhu onemocnění.
Tyto stavy se vyskytují nejen u duševních poruch, ale i u těžkých somatických pacientů. Když je vědomí zakaleno, vnímání prostředí se stává obtížným, kontakt s vnějším světem je narušen.
Existuje několik syndromů omámení. Vyznačují se řadou společných znaků.
Každý z vyjmenovaných příznaků se může vyskytovat u různých duševních poruch a pouze jejich kombinace umožňuje mluvit o zakalení vědomí. Tyto příznaky jsou reverzibilní. Když je vědomí obnoveno, zmizí.
Demence je hluboké ochuzení veškeré duševní činnosti člověka, trvalý pokles všech intelektuálních funkcí. S demencí se zhoršuje (a někdy úplně ztrácí) schopnost získávat nové znalosti a jejich praktické využití a je narušena adaptabilita na vnější svět.
Odborníci rozlišují mezi získanou patologií inteligence (demence, resp. demence), která se rozvíjí v důsledku progrese některých duševních onemocnění, a vrozenou patologií (oligofrenie, resp. demence).
Shrneme-li výše uvedené, podotýkáme, že tato přednáška poskytuje informace o nejčastějších příznacích a syndromech duševních poruch. Pomůže čtenáři lépe porozumět tomu, co jsou specifická duševní onemocnění, jako je schizofrenie, maniodepresivní psychóza a neurózy.
NAPŘ. Rytík, E.S. Akimkina
"Hlavní příznaky a syndromy duševních poruch."
Tato kapitola poskytuje přehled poruch duševního zdraví, se kterými se ženy běžně setkávají, včetně jejich epidemiologie, diagnostiky a léčebného přístupu (tabulka 28-1). Duševní poruchy jsou velmi časté. Měsíční výskyt u dospělých Američanů přesahuje 15 %. Celoživotní výskyt je 32 %. Nejčastěji se u žen vyskytuje velká deprese, sezónní afektivní porucha, maniodepresivní psychóza, poruchy příjmu potravy, panické poruchy, fobie, generalizované úzkostné stavy, somatizované duševní poruchy, bolestivé stavy, hraniční a hysterické poruchy a pokusy o sebevraždu.
Kromě toho, že úzkostné a depresivní poruchy jsou mnohem častější u žen, jsou odolnější vůči medikamentózní terapii. Většina studií a klinických studií se však provádí na mužích a výsledky se pak extrapolují na ženy, navzdory rozdílům v metabolismu, citlivosti na léky a vedlejších účincích. Taková zobecnění vedou k tomu, že 75 % psychofarmak je předepisováno ženám a je u nich také vyšší pravděpodobnost závažných vedlejších účinků.
Všichni lékaři by si měli být vědomi příznaků duševních poruch, první pomoci při nich a dostupných metod udržení duševního zdraví. Bohužel mnoho případů duševních nemocí zůstává nerozpoznaných a neléčených nebo nedostatečně léčených. Jen malá část z nich se dostane k psychiatrovi. Většinu pacientů navštěvují jiní specialisté, takže pouze 50 % duševních poruch je rozpoznáno během počáteční léčby. Většina pacientů vykazuje somatické potíže a nezaměřuje se na psycho-emocionální symptomy, což opět snižuje frekvenci diagnózy této patologie nepsychiatry. Zejména poruchy nálady jsou velmi časté u pacientů s chronickými onemocněními. Výskyt duševních onemocnění u pacientů praktických lékařů je dvakrát vyšší než v běžné populaci a ještě vyšší u vážně nemocných hospitalizovaných a často vyhledávajících lékařskou pomoc. Neurologické poruchy, jako je mrtvice, Parkinsonova choroba a Meniérův syndrom, jsou spojeny s duševními poruchami.
Neléčená velká deprese může zhoršit prognózu somatických onemocnění a zvýšit množství potřebné lékařské péče. Deprese může zesílit a zvýšit počet somatických potíží, snížit práh bolesti a zvýšit funkční postižení. Studie častých uživatelů zdravotní péče zjistila depresi u 50 % z nich. Zlepšení funkční aktivity vykazovali pouze ti, u kterých došlo během ročního sledování k poklesu symptomů deprese. Příznaky deprese (slabá nálada, beznaděj, nedostatek životní spokojenosti, únava, zhoršená koncentrace a paměť) narušují motivaci vyhledat lékařskou pomoc. Včasná diagnostika a léčba deprese u chronických pacientů pomáhá zlepšit prognózu a zvýšit účinnost terapie.
Sociálně-ekonomické náklady na duševní onemocnění jsou velmi vysoké. Asi 60 % případů sebevražd je způsobeno samotnými afektivními poruchami a 95 % je kombinováno s diagnostickými kritérii pro duševní onemocnění. Náklady spojené s léčbou, úmrtností a invaliditou v důsledku klinicky diagnostikované deprese se ve Spojených státech odhadují na více než 43 miliard USD ročně. Vzhledem k tomu, že více než polovina lidí s poruchami nálady je buď neléčená, nebo nedostatečně léčená, je toto číslo mnohem nižší než celkové náklady na depresi pro společnost. Úmrtnost a invalidita v této nedostatečně léčené populaci, z nichž většina? Obzvláště zoufalé jsou ženy, protože 70 až 90 % pacientů s depresí reaguje na léčbu antidepresivy.
Tabulka 28-11. Poruchy příjmu potravy
Mentální anorexie
Mentální bulimie
Záchvaty obžerství
2. Afektivní poruchyVelká deprese
Porucha přizpůsobení s depresivní náladou
Poporodní afektivní porucha
Sezónní afektivní porucha
Afektivní šílenství
Dystymie
3. Zneužívání alkoholu a závislost na alkoholu4. Sexuální poruchy
Poruchy libida
Poruchy sexuálního vzrušení
Orgastické poruchy
Bolestivé sexuální poruchy:
vaginismus
dyspareunie
5. Úzkostné poruchyspecifické fobie
sociální fóbie
agorafobie
Panické poruchy
Generalizované úzkostné poruchy
Obsedantně obsedantní syndrom
Posttraumatický stres
6. Somatoformní poruchy a falešné poruchyFalešné poruchy:
simulace
Somatoformní poruchy:
somatizace
konverze
hypochondrie
somatoformní bolest
7. Schizofrenní poruchySchizofrenie
Parafrenie
8. DeliriumBěhem života ženy existují specifická období, kdy je vystavena zvýšenému riziku rozvoje duševního onemocnění. I když velké duševní poruchy? poruchy nálady a úzkosti? se může objevit v jakémkoli věku, různé vyvolávající stavy jsou častější v určitých věkových obdobích. Během těchto kritických období by měl lékař zahrnout specifické otázky pro screening duševních poruch získáním anamnézy a posouzením pacientova duševního stavu.
Dívky jsou vystaveny zvýšenému riziku školních fobií, úzkostných poruch, poruch pozornosti s hyperaktivitou a poruch učení. Adolescenti jsou vystaveni zvýšenému riziku poruch příjmu potravy. Během menarché se u 2 % dívek rozvine premenstruační dysforie. Po pubertě se prudce zvyšuje riziko rozvoje deprese, u žen je dvakrát vyšší než u stejně starých mužů. V dětství je naopak výskyt duševních onemocnění u dívek nižší nebo stejný jako u chlapců jejich věku.
Ženy jsou náchylné k duševním poruchám během těhotenství a po něm. Ženy s anamnézou duševních poruch často odmítají medikamentózní podporu při plánování těhotenství, což zvyšuje riziko recidivy. Po porodu většina žen pociťuje změny nálady. Většina zažívá krátké období „baby bluesové“ deprese, která nevyžaduje léčbu. U jiných se v poporodním období rozvinou závažnější, invalidizující příznaky deprese au malého počtu žen se rozvinou psychotické poruchy. Relativní rizika užívání léků během těhotenství a kojení ztěžují volbu léčby, v každém případě otázka poměru přínosu a rizika terapie závisí na závažnosti příznaků.
Střední věk je spojen s přetrvávajícím vysokým rizikem úzkosti a poruch nálady, stejně jako dalších duševních poruch, jako je schizofrenie. Ženy mohou mít zhoršenou sexuální funkci, a pokud užívají antidepresiva pro poruchy nálady nebo úzkosti, jsou vystaveny zvýšenému riziku nežádoucích účinků, včetně snížené sexuální funkce. Přestože neexistuje jasný důkaz, že menopauza je spojena se zvýšeným rizikem deprese, většina žen v tomto období zažívá velké životní změny, zejména v rodině. U většiny žen je jejich aktivní role ve vztahu k dětem nahrazena rolí pečovatelek o stárnoucí rodiče. Péči o staré rodiče téměř vždy vykonávají ženy. Sledování duševního stavu této skupiny žen je nezbytné pro identifikaci možných poruch kvality života.
Jak ženy stárnou, zvyšuje se riziko rozvoje demence a psychiatrických komplikací fyzických patologií, jako je mrtvice. Vzhledem k tomu, že ženy žijí déle než muži a riziko rozvoje demence se zvyšuje s věkem, většina žen onemocní demencí. Starší ženy s více základními zdravotními stavy a více léky jsou vystaveny vysokému riziku deliria. Jsou ženy vystaveny zvýšenému riziku rozvoje parafrenie? psychotická porucha, která se obvykle vyskytuje po 60 letech. Ženy kvůli dlouhému dožití a většímu zapojení do mezilidských vztahů častěji a intenzivněji prožívají ztrátu blízkých, čímž se zvyšuje i riziko rozvoje duševního onemocnění.
Psychiatrie se zabývá studiem afektivních, kognitivních poruch a poruch chování, ke kterým dochází při zachování vědomí. Psychiatrická diagnostika a výběr léčby se řídí stejnou logikou anamnézy, vyšetření, diferenciální diagnostiky a plánování léčby jako v jiných klinických oborech. Psychiatrická diagnóza musí odpovědět na čtyři otázky:
1) duševní nemoc (co pacient má)
2) poruchy temperamentu (jaký je pacient)
3) poruchy chování (co pacient dělá)
4) poruchy, které vznikly za určitých životních okolností (s čím se pacient v životě setkává)
Příklady duševních chorob jsou schizofrenie a velká deprese. Jsou podobné jiným nosologickým formám? mají diskrétní začátek, průběh a klinické příznaky, které lze jasně definovat jako přítomné nebo nepřítomné u každého jednotlivého pacienta. Jsou jako jiné nosologie v tomto případě výsledkem genetických nebo neurogenních poruch orgánu? mozek. Se zjevnými abnormálními příznaky? sluchové halucinace, mánie, těžké obsedantní stavy? diagnóza duševní poruchy je snadná. V jiných případech může být obtížné odlišit patologické příznaky, jako je špatná nálada velké deprese, od běžných pocitů smutku nebo zklamání způsobených životními okolnostmi. Je třeba se zaměřit na identifikaci známých stereotypních souborů příznaků charakteristických pro duševní onemocnění a zároveň pamatovat na nemoci, které jsou u žen nejčastější.
Porozumění osobnosti pacienta zvyšuje efektivitu léčby. Jsou osobní rysy jako perfekcionismus, nerozhodnost a impulzivita u lidí nějak kvantifikovány, stejně jako ty fyziologické? výška a váha. Na rozdíl od duševních poruch nemají žádné jasné charakteristiky? ?příznaky?, na rozdíl od?normálních? hodnoty a individuální rozdíly jsou v populaci normální. Psychopatologie nebo funkční poruchy osobnosti nastávají, když se vlastnosti stanou extrémními. Když temperament vede k narušení pracovního nebo mezilidského fungování, stačí to k tomu, aby se to kvalifikovalo jako možná porucha osobnosti; v tomto případě je nutná lékařská pomoc a spolupráce s psychiatrem.
Poruchy chování mají sebeposilující vlastnost. Vyznačují se cílevědomými, neodolatelnými formami chování, které si podřizují všechny ostatní druhy činnosti pacienta. Příklady takových poruch zahrnují poruchy příjmu potravy a zneužívání. Prvními cíli léčby je přepnout pacientovu aktivitu a pozornost, zastavit problémové chování a neutralizovat provokující faktory. Provokujícími faktory mohou být doprovodné duševní poruchy, jako jsou deprese nebo úzkostné poruchy, nelogické myšlenky (anorektický názor, co? Když budu jíst více než 800 kalorií denně, ztloustnu?). Skupinová terapie může být účinná při léčbě poruch chování. Konečnou fází léčby je prevence relapsu, protože relaps? Jedná se o normální formu poruch chování.
Stresory, životní okolnosti, sociální okolnosti? faktory, které mohou modulovat závažnost onemocnění, osobnostní rysy a chování. Různá období života, včetně puberty, těhotenství a menopauzy, mohou být spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje některých onemocnění. Sociální podmínky a rozdíly v roli pohlaví mohou pomoci vysvětlit zvýšený výskyt specifických komplexů symptomů u žen. Například zaměření médií na ideální postavu západní společnosti je provokujícím faktorem pro rozvoj poruch příjmu potravy u žen. Takové rozporuplné ženské role v moderní západní společnosti, jako je „oddaná manželka“, „šíleně milující matka? a?úspěšná podnikatelka? přidat stres. Účelem sběru životní historie je přesnější výběr metod vnitřně orientované psychoterapie, nalezení „smyslu života“. Proces léčby je usnadněn, když pacientka pochopí sama sebe, jasně oddělí svou minulost a rozpozná prioritu přítomnosti kvůli budoucnosti.
Formulace psychiatrického případu by tedy měla obsahovat odpovědi na čtyři otázky:
1. Má pacient onemocnění s jasnou dobou nástupu, definovanou etiologií a odpovědí na farmakoterapii.
2. Jaké osobnostní rysy pacientky ovlivňují její interakci s okolím a jak.
3. Má pacient účelové poruchy chování?
4. Jaké události v životě ženy přispěly k formování její osobnosti a jaké závěry z nich vyvodila?
Ze všech duševních poruch jsou jediné poruchy příjmu potravy, které se vyskytují téměř výhradně u žen, anorexie a bulimie. Na každých 10 žen, které jimi trpí, připadá pouze jeden muž. Výskyt a výskyt těchto poruch se zvyšuje. Jsou mladé bílé ženy a dívky ze střední a vyšší třídy západní společnosti nejvíce ohroženy rozvojem anorexie nebo bulimie? 4 %. Výskyt těchto poruch však narůstá i v jiných věkových, rasových a socioekonomických skupinách.
Stejně jako u zneužívání jsou poruchy příjmu potravy chápány jako poruchy chování způsobené dysregulací hladu, sytosti a absorpce potravy. Mezi poruchy chování spojené s mentální anorexií patří omezování příjmu potravy, očistné manipulace (zvracení, zneužívání laxativ a diuretik), vyčerpávající fyzická aktivita a zneužívání stimulantů. Tyto behaviorální reakce jsou kompulzivní povahy, podporované psychologickým postojem k jídlu a hmotnosti. Tyto myšlenky a chování dominují všem aspektům života ženy a narušují fyzické, psychické a sociální fungování. Stejně jako u zneužívání může být léčba účinná pouze v případě, že sám pacient chce situaci změnit.
Podle Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) zahrnuje mentální anorexie tři kritéria: dobrovolné hladovění s odmítnutím udržet váhu vyšší než 85 % požadované hmotnosti; psychologický postoj se strachem z obezity a nespokojenost s vlastní váhou a tvarem těla; endokrinní poruchy vedoucí k amenoree.
Mentální bulimie se vyznačuje stejným strachem z obezity a nespokojenosti s vlastním tělem jako mentální anorexie, doprovázená záchvaty přejídání a následně kompenzačním chováním zaměřeným na udržení nízké tělesné hmotnosti. DSM-IV rozlišuje anorexii a bulimii především na základě podváhy a amenorey spíše než na základě chování při kontrole hmotnosti. Mezi kompenzační chování patří přerušované hladovění, namáhavé cvičení, užívání laxativ a diuretik, stimulantů a vyvolávání zvracení.
Záchvatovité přejídání se od mentální bulimie liší v nepřítomnosti kompenzačního chování zaměřeného na udržení tělesné hmotnosti, v důsledku čehož se u těchto pacientů rozvine obezita. U některých pacientů dochází během života ke změně z jedné poruchy příjmu potravy na druhou; Nejčastěji jde změna směrem od restriktivního typu mentální anorexie (kdy v chování dominuje omezení příjmu potravy a nadměrná fyzická aktivita) k mentální bulimii. Neexistuje jediná příčina poruch příjmu potravy, jsou považovány za multifaktoriální. Známé rizikové faktory lze rozdělit na genetické, sociální predispozice a temperamentové vlastnosti.
Studie prokázaly vyšší shodu jednovaječných dvojčat ve srovnání s bratrskými dvojčaty u anorexie. Jedna rodinná studie zjistila desetinásobné zvýšení rizika anorexie u příbuzných žen. Naproti tomu u bulimie ani rodinné studie, ani studie s dvojčaty neidentifikovaly genetickou predispozici.
Mezi temperamentové a osobnostní rysy, které přispívají k rozvoji poruch příjmu potravy, patří uzavřenost, perfekcionismus a sebekritika. Pacienti s anorexií, kteří omezují příjem potravy, ale nečistí, mají pravděpodobně převládající úzkost, která jim brání v život ohrožujícím chování; Lidé trpící bulimií vykazují takové osobnostní rysy, jako je impulzivita a hledání novosti. Ženy s záchvaty záchvatovitého přejídání a následné očisty mohou mít jiné typy impulzivního chování, jako je zneužívání, sexuální promiskuita, kleptomanie a sebepoškozování.
Sociální podmínky, které přispívají k rozvoji poruch příjmu potravy, jsou v moderní západní společnosti spojeny s rozšířenou idealizací štíhlé androgynní postavy a podváhy. Drží většina mladých žen restriktivní dietu? chování, které zvyšuje riziko vzniku poruch příjmu potravy. Ženy srovnávají svůj vzhled jak mezi sebou, tak s obecně uznávaným ideálem krásy a snaží se mu být. Tento tlak je zvláště výrazný u dospívajících a mladých žen, protože endokrinní změny během puberty zvyšují obsah tukové tkáně v těle ženy o 50% a psychika dospívajících současně překonává problémy, jako je vytváření identity, odloučení od rodičů a puberta. Výskyt poruch příjmu potravy u mladých žen se za posledních několik desetiletí zvýšil souběžně se zvýšeným mediálním důrazem na hubenost jako symbol ženského úspěchu.
Mezi další rizikové faktory pro rozvoj poruch příjmu potravy patří rodinný konflikt, ztráta významné osoby, jako je rodič, fyzická nemoc, sexuální konflikt a trauma. Spouštěče mohou také zahrnovat manželství a těhotenství. Požadují některá povolání, abyste zůstali štíhlí? od baletek a modelek.
Je důležité odlišit primární rizikové faktory, které spouštějí patologický proces, od těch, které udržují existující poruchu chování. Poruchy příjmu potravy periodicky přestávají záviset na etiologickém faktoru, který je spustil. Mezi podpůrné faktory patří rozvoj patologických stravovacích návyků a dobrovolné hladovění. Pacienti s anorexií začínají dodržováním diety. Často je povzbudí počáteční hubnutí, dostávají komplimenty za svůj vzhled a sebekázeň. Postupem času se myšlenky a chování související s výživou stávají dominantním a subjektivním cílem, jediným, který zmírňuje úzkost. Pacienti se k těmto myšlenkám a chování uchylují stále častěji a intenzivněji se ponořují do těchto myšlenek a chování, aby si udrželi náladu, stejně jako alkoholici zvyšují dávku alkoholu, aby zmírnili stres a přenesli do pití alkoholu další způsoby relaxace.
Poruchy příjmu potravy jsou často poddiagnostikovány. Pacienti skrývají příznaky spojené s pocity studu, vnitřního konfliktu a strachu z odsouzení. Při vyšetření lze zaznamenat fyziologické příznaky poruch příjmu potravy. Kromě snížení tělesné hmotnosti může půst vést k bradykardii, hypotenzi, chronické zácpě, opožděnému vyprazdňování žaludku, osteoporóze a menstruačním nepravidelnostem. Očistné procedury vedou k nerovnováze elektrolytů, zubním problémům, hypertrofii příušních slinných žláz a dyspeptickým poruchám. Hyponatremie může vést k infarktu. Pokud jsou takové stížnosti přítomny, lékař by měl provést standardní rozhovor, který zahrnuje minimální a maximální hmotnost pacienta v dospělosti a stručnou anamnézu stravovacích návyků, jako je počítání kalorií a gramy tuku ve stravě. Další dotazování může odhalit přítomnost záchvatů přejídání a frekvenci uchylování se ke kompenzačním opatřením k obnovení hmotnosti. Je také nutné zjistit, zda se sama pacientka, její přátelé a rodinní příslušníci domnívají, že má poruchu příjmu potravy – a zda ji to trápí.
Pacienti s anorexií, kteří se uchýlí k očistným procedurám, jsou vystaveni vysokému riziku závažných komplikací. Má anorexie nejvyšší úmrtnost ze všech duševních chorob? více než 20 % anorektiků umírá po 33 letech. Smrt obvykle nastává kvůli fyziologickým komplikacím hladovění nebo kvůli sebevraždě. U mentální bulimie je smrt často důsledkem arytmie způsobené hypokalémií nebo sebevraždou.
Psychologické příznaky poruch příjmu potravy jsou považovány za vedlejší k hlavní duševní diagnóze nebo za doprovodné. Příznaky deprese a obsedantní neurózy mohou být spojeny s půstem: špatná nálada, neustálé myšlenky na jídlo, snížená koncentrace, rituální chování, snížené libido, sociální izolace. U mentální bulimie vedou pocity studu a touha skrývat záchvatovité přejídání a očistné chování ke zvýšené sociální izolaci, sebekritickým myšlenkám a demoralizaci.
U většiny pacientů s poruchami příjmu potravy je zvýšené riziko dalších duševních poruch, nejčastěji se jedná o velké deprese, úzkostné poruchy, zneužívání a poruchy osobnosti. Současná velká deprese nebo dysthymie byla pozorována u 50-75 % pacientů s anorexií a u 24-88 % pacientů s bulimií. Obsedantní neurózy se během života vyskytly u 26 % anorektiků.
Pacienti s poruchami příjmu potravy se vyznačují sociální izolací, komunikačními potížemi, problémy v intimním životě a profesní činnosti.
Léčba poruch příjmu potravy probíhá v několika fázích, počínaje posouzením závažnosti patologie, identifikací doprovodných duševních diagnóz a stanovením motivace ke změně. Nutná je konzultace s nutričním terapeutem a psychoterapeutem se specializací na léčbu pacientů s poruchami příjmu potravy. Je třeba pochopit, že v první řadě je nutné zastavit patologické chování a teprve poté, co se dostane pod kontrolu, bude možné předepsat léčbu zaměřenou na vnitřní procesy. Paralelu lze nalézt s primátem abstinence v léčbě zneužívání, kdy terapie prováděná současně s pokračujícím pitím alkoholu nepřináší výsledky.
Léčba u praktického psychiatra je z hlediska udržení motivace k léčbě méně žádoucí, je efektivnější léčba ve speciálních lůžkových zařízeních, jako jsou sanatoria? Úmrtnost pacientů v těchto zařízeních je nižší. Skupinová terapie a přísné sledování stravování a používání toalet zdravotnickým personálem v těchto institucích minimalizují pravděpodobnost relapsu.
U pacientů s poruchami příjmu potravy se používá několik tříd psychofarmakologických látek. Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie prokázaly účinnost široké škály antidepresiv při snižování frekvence záchvatovitého přejídání a následných očistných epizod u mentální bulimie. Imipramin, desipramin, trazodon a fluoxetin snižují frekvenci takových záchvatů bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost souběžné deprese. Při použití fluoxetinu je nejúčinnější dávka vyšší než obvykle používaná k léčbě deprese - 60 mg. Inhibitory monoaminooxidázy (MAO) a buproprion jsou relativně kontraindikovány, protože při užívání inhibitorů MAO je nutné dodržovat dietní omezení a riziko srdečního infarktu se zvyšuje s buproprionem pro bulimii. Obecně by léčba bulimie měla zahrnovat vyzkoušení tricyklických antidepresiv nebo selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) spolu s psychoterapií.
U mentální anorexie nebyly v kontrolovaných studiích prokázány žádné léky zaměřené na zvýšení tělesné hmotnosti. Pokud pacient netrpí těžkou depresí nebo jasnými známkami obsedantně-kompulzivní poruchy, většina klinických lékařů doporučuje sledovat duševní stav pacientů během remise spíše než předepisovat léky, dokud ještě nepřibývá na váze. Většina příznaků deprese, rituálního chování a posedlostí zmizí, když se váha přiblíží k normálu. Při rozhodování o předepisování antidepresiv jsou nízkodávkovaná SSRI nejbezpečnější volbou, vzhledem k vysokému potenciálnímu riziku srdeční arytmie a hypotenze u tricyklických antidepresiv a také k obecně vyššímu riziku nežádoucích účinků léků u lidí s podváhou. Nedávná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti fluoxetinu u mentální anorexie zjistila, že lék může být užitečný při prevenci úbytku hmotnosti po dosažení úbytku hmotnosti.
Existuje jen málo studií zkoumajících hladiny neurotransmiterů a neuropeptidů u nemocných a uzdravených pacientů s poruchami příjmu potravy, ale jejich výsledky ukazují dysfunkci serotoninového, noradrenergního a opiátového systému centrálního nervového systému. Studie potravního chování na zvířecích modelech ukazují podobné výsledky.
Fyziologii této poruchy podporuje i účinnost serotonergních a noradrenergních antidepresiv u bulimie.
Údaje ze studií na lidech jsou nekonzistentní a zůstává nejasné, zda jsou abnormality v hladinách neurotransmiterů u pacientů s poruchami příjmu potravy spojeny s tímto stavem, zda se objevují jako reakce na půst a záchvaty záchvatovitého přejídání a očisty, nebo zda předcházejí duševní poruše a jsou osobnostním rysem vnímavé osoby.porucha pacienta.
Studie účinnosti léčby mentální anorexie ukazují, že mezi hospitalizovanými pacientkami po 4 letech sledování mělo 44 % dobrý výsledek s obnovením normální tělesné hmotnosti a menstruačního cyklu; 28 % mělo dočasné výsledky, 24 % ne a 4 % zemřelo. Nepříznivými prognostickými faktory jsou průběh anorexie se záchvaty přejídání a očisty, nízká minimální hmotnost a neúčinnost terapie v minulosti. U více než 40 % anorektiků se postupem času rozvine bulimické chování.
Dlouhodobá prognóza bulimie není známa. Nejpravděpodobnější jsou epizodické recidivy. Pokles závažnosti bulimických symptomů je pozorován u 70 % pacientů během krátké doby pozorování po léčbě léky v kombinaci s psychoterapií. Stejně jako u anorexie, závažnost symptomů u bulimie ovlivňuje prognózu. Mezi pacienty s těžkou bulimií nemělo 33 % po třech letech žádné výsledky.
Poruchy příjmu potravy jsou komplexní duševní poruchou, která nejčastěji postihuje ženy. Jejich frekvence výskytu v západní společnosti roste a jsou spojeny s vysokou nemocností. Využití psychoterapeutických, edukačních a farmakologických technik v léčbě může zlepšit prognózu. Ačkoli specifická pomoc nemusí být v první fázi potřebná, selhání léčby vyžaduje včasné doporučení k psychiatrovi. K objasnění důvodů převahy žen mezi pacientkami, posouzení skutečných rizikových faktorů a vyvinutí účinné léčby je zapotřebí dalšího výzkumu.
Afektivní poruchy? Jedná se o duševní choroby, jejichž hlavním příznakem jsou změny nálady. Každý zažívá v životě změny nálad, ale jejich extrémní projevy? afektivní poruchy? Málokdo je má. Deprese a mánie? dvě hlavní poruchy nálady pozorované u poruch nálady. Mezi tato onemocnění patří velká deprese, maniodepresivní psychóza, dystymie, adaptační porucha s depresivní náladou. Vlastnosti hormonálního stavu mohou sloužit jako rizikové faktory pro rozvoj afektivních poruch během života ženy, exacerbace jsou spojeny s menstruací a těhotenstvím.
Deprese? jedna z nejčastějších duševních poruch, která je častější u žen. Většina studií odhaduje výskyt deprese u žen na dvakrát vyšší než u mužů. Tento vzorec lze částečně vysvětlit tím, že ženy si lépe pamatují minulé záchvaty deprese. Diagnózu tohoto stavu komplikuje široká škála příznaků a nedostatek specifických příznaků nebo laboratorních testů.
Při diagnostice je poměrně obtížné odlišit krátkodobá období smutné nálady spojené s životními okolnostmi a depresi jako psychickou poruchu. Klíčem k diferenciální diagnostice je rozpoznání typických příznaků a sledování jejich dynamiky. Člověk bez duševních poruch obvykle nemá na týdny a měsíce poruchy sebeúcty, sebevražedné myšlenky, pocity beznaděje nebo neurovegetativní příznaky jako poruchy spánku, poruchy chuti k jídlu nebo nedostatek vitální energie.
Diagnóza těžké deprese je založena na anamnéze a vyšetření duševního stavu. Mezi hlavní příznaky patří špatná nálada a anhedonie? ztráta touhy a schopnosti užívat si běžné životní události. Kromě deprese a anhedonie trvající alespoň dva týdny jsou epizody velké deprese charakterizovány přítomností alespoň čtyř z následujících neurovegetativních symptomů: významný úbytek nebo přibývání na váze, nespavost nebo zvýšená ospalost, psychomotorická retardace nebo bdělost, únava a ztráta hmotnosti energie, snížená schopnost koncentrace pozornosti a rozhodování. Mnoho lidí navíc trpí zvýšenou sebekritikou s pocity beznaděje, nadměrné viny, sebevražednými myšlenkami a pocitem, že jsou pro své blízké a přátele přítěží.
Příznaky trvající déle než dva týdny pomáhají odlišit epizodu velké deprese od krátkodobé poruchy přizpůsobení se špatnou náladou. Adaptační porucha? Jedná se o reaktivní depresi, kdy jsou depresivní symptomy reakcí na zjevný stresor, jsou omezené co do množství a lze je léčit minimální terapií. To neznamená, že epizodu velké deprese nemůže vyvolat stresující událost nebo že ji nelze léčit. Epizoda velké deprese se od adaptační poruchy liší závažností a trváním symptomů.
Některé skupiny, zejména starší lidé, často nepociťují klasické příznaky deprese, jako je špatná nálada, což vede k podcenění výskytu deprese v těchto skupinách. Existují také důkazy, že u některých etnických skupin je deprese vyjádřena spíše somatickými symptomy než klasickými symptomy. U starších žen je třeba brát vážně stížnosti na pocity sociální bezvýznamnosti a řadu charakteristických somatických potíží, protože mohou vyžadovat podávání antidepresiv. Ačkoli některé laboratorní testy, jako je dexametazonový test, byly navrženy pro diagnostiku, nejsou specifické. Diagnóza těžké deprese zůstává klinická a je stanovena po pečlivé anamnéze a posouzení duševního stavu.
V dětství je výskyt deprese u chlapců a dívek stejný. Rozdíly jsou patrné během puberty. Angola a Worthman považují příčinu těchto rozdílů za hormonální a dochází k závěru, že hormonální změny mohou být spouštěcím mechanismem pro depresivní epizodu. Počínaje menarché jsou ženy vystaveny zvýšenému riziku rozvoje premenstruační dysforie. Tato porucha nálady je charakterizována příznaky velké deprese, včetně úzkosti a lability nálady, které začínají v posledním týdnu menstruačního cyklu a vymizí v prvních dnech folikulární fáze. I když se premenstruační emoční labilita vyskytuje u 20-30 % žen, její těžké formy jsou poměrně vzácné? u 3-5 % ženské populace. Nedávná multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie sertralinu 5–150 mg prokázala významné zlepšení symptomů při léčbě. Na léčbu reagovalo 62 % žen ve sledované skupině a 34 % ve skupině s placebem. Snižuje fluoxetin v dávce 20-60 mg denně také závažnost premenstruačních poruch u více než 50 % žen? podle multicentrické placebem kontrolované studie. U žen s velkou depresí, stejně jako s maniodepresivní psychózou, se psychické poruchy v premenstruačním období zhoršují? Není jasné, zda se jedná o exacerbaci jednoho stavu nebo o překrývání dvou (závažná duševní porucha a premenstruační dysforie).
Těhotné ženy pociťují celou škálu afektivních příznaků jak během těhotenství, tak po porodu. Výskyt velké deprese (asi 10 %) je stejný jako u netěhotných žen. Kromě toho mohou těhotné ženy pociťovat méně závažné příznaky deprese, mánie a období psychózy s halucinacemi. Užívání léků během těhotenství se používá jak při exacerbaci duševního stavu, tak k prevenci relapsů. Přerušení medikace během těhotenství u žen s již existujícími duševními poruchami má za následek prudké zvýšení rizika exacerbací. Pro rozhodnutí o medikamentózní léčbě je třeba zvážit riziko potenciálního poškození plodu léky oproti riziku recidivy onemocnění pro plod i matku.
V nedávném přehledu Altshuler et al popsali současná terapeutická doporučení pro léčbu různých psychiatrických poruch během těhotenství. Obecně platí, že pokud je to možné, je třeba se během prvního trimestru vyhnout medikaci kvůli riziku teratogenity. Pokud jsou však příznaky závažné, může být nezbytná léčba antidepresivy nebo stabilizátory nálady. Počáteční studie s fluoxetinem ukázaly, že SSRI jsou relativně bezpečná, ale spolehlivé údaje o in utero účincích těchto nových léků zatím nejsou k dispozici. Užívání tricyklických antidepresiv nevede k vysokému riziku vrozených anomálií. Elektrokonvulzivní terapie? další relativně bezpečnou léčbu těžké deprese během těhotenství. Užívání lithiových léků v prvním trimestru zvyšuje riziko vrozených patologií kardiovaskulárního systému. Antiepileptika a benzodiazepiny jsou také spojeny se zvýšeným rizikem vrozených anomálií a je třeba se jim vyhnout, kdykoli je to možné. V každém případě je nutné individuálně zhodnotit všechny indikace a rizika v závislosti na závažnosti příznaků. Pro srovnání rizika neléčeného duševního onemocnění s rizikem farmakologických komplikací pro matku a plod je nutná konzultace s psychiatrem.
Mnoho žen má po porodu poruchy nálady. Závažnost příznaků se pohybuje od? baby blues? k těžké depresi nebo psychotickým epizodám. U většiny žen k těmto změnám nálady dochází v prvních šesti měsících po porodu, na konci tohoto období všechny známky dysforie samy vymizí. U některých žen však symptomy deprese přetrvávají po mnoho měsíců či let. Ve studii 119 žen po prvním porodu došlo u poloviny žen léčených léky po porodu k relapsu během následujících tří let. Včasné rozpoznání příznaků a adekvátní léčba je nezbytná pro matku i dítě, protože deprese může ovlivnit schopnost matky adekvátně se o dítě starat. Léčba kojících matek antidepresivy však vyžaduje opatrnost a srovnávací hodnocení rizik.
Změny nálady během menopauzy jsou známy již dlouhou dobu. Nedávné studie však nepotvrdily existenci jasné souvislosti mezi menopauzou a poruchami nálady. V přehledu tohoto problému Schmidt a Rubinow zjistili, že velmi málo publikovaných výzkumů naznačuje, že tento vztah existuje.
Změny nálady spojené s hormonálními změnami během menopauzy se mohou pomocí HRT zlepšit. Pro většinu žen je HRT prvním stupněm léčby před psychoterapií a antidepresivy. Pokud jsou příznaky závažné, je indikována počáteční léčba antidepresivy.
Vzhledem k dlouhému dožití žen ve srovnání s muži přežívá většina žen svého manžela/manželku, což je ve vyšším věku stresující faktor. V tomto věku je nutné sledování k odhalení příznaků těžké deprese. Odebírání anamnézy a vyšetření duševního stavu starších žen by mělo zahrnovat screening somatických příznaků a identifikaci pocitů zbytečnosti a zátěže pro blízké, protože deprese u seniorů není charakterizována sníženou náladou jako primárním problémem. Léčba deprese u starších osob je často komplikována nízkou tolerancí antidepresiv, proto je nutné je předepisovat v minimální dávce, kterou lze následně postupně zvyšovat. Jsou SSRI v tomto věku nežádoucí kvůli jejich anticholinergním vedlejším účinkům? sedace a ortostáza. Pokud pacient užívá více léků, je nutné sledování léků v krvi z důvodu vzájemného ovlivnění metabolismu.
Neexistuje jediná příčina deprese. Hlavním demografickým rizikovým faktorem je žena. Analýza populačních údajů ukazuje, že riziko rozvoje těžké deprese se zvyšuje u těch, kteří jsou rozvedení, svobodní a nezaměstnaní. Úloha psychologických příčin se aktivně studuje, ale v této otázce dosud nebylo dosaženo konsensu. Rodinné studie prokázaly zvýšený výskyt afektivních poruch u přímých příbuzných probanda. Studie dvojčat také podporují myšlenku genetické predispozice u některých pacientů. Dědičná predispozice hraje zvláště silnou roli v genezi maniodepresivní psychózy a velké deprese. Pravděpodobnou příčinou je narušení funkce serotonergního a noradrenergního systému.
Je obvyklý terapeutický přístup k léčbě kombinací farmakologických látek? antidepresiva? a psychoterapii. Nástup nové generace antidepresiv s minimálními vedlejšími účinky zvýšil terapeutické možnosti pro pacienty s depresí. Používají se 4 hlavní typy antidepresiv: tricyklická antidepresiva, SSRI, inhibitory MAO a další? viz tabulka 28-2.
Je klíčovou zásadou užívání antidepresiv jejich adekvátní příjem? alespoň 6-8 týdnů pro každý lék v terapeutické dávce. Bohužel mnoho pacientů vysadí antidepresiva dříve, než se účinek projeví, protože nevidí zlepšení v prvním týdnu. Při užívání tricyklických antidepresiv může sledování léků pomoci potvrdit, že bylo dosaženo dostatečné terapeutické hladiny v krvi. U SSRI je tato metoda méně užitečná, jejich terapeutická úroveň se velmi liší. Pokud pacient neabsolvoval celou léčbu antidepresivy a nadále pociťuje příznaky těžké deprese, je nutné zahájit novou léčbu lékem jiné třídy.
Všichni pacienti, kteří jsou léčeni antidepresivy, by měli být sledováni z hlediska rozvoje symptomů mánie. Přestože se jedná o poměrně vzácnou komplikaci užívání antidepresiv, stává se to, zvláště pokud se v rodinné nebo osobní anamnéze maniodepresivní psychózy vyskytuje. Mezi příznaky mánie patří snížená potřeba spánku, pocity zvýšené energie a neklid. Před předepsáním terapie je nutné pečlivě shromáždit anamnézu od pacientů, aby bylo možné identifikovat příznaky mánie nebo hypománie, a pokud jsou přítomny nebo pokud je v rodinné anamnéze maniodepresivní psychóza, konzultace s psychiatrem pomůže vybrat terapii stabilizátory nálady? přípravky lithia, kyselina valproová, případně v kombinaci s antidepresivy.
Pro některé lidi je deprese sezónní, zhoršuje se v zimě. Závažnost klinických příznaků se velmi liší. U středně těžkých příznaků stačí v zimních měsících každé ráno ozáření plnospektrálním neultrafialovým světlem (zářivky - 10 tisíc luxů) po dobu 15-30 minut. Pokud symptomy splňují kritéria pro velkou depresi, měla by být k léčbě světlem přidána léčba antidepresivy.
Hlavním rozdílem mezi touto nemocí a velkou depresí je přítomnost epizod deprese i mánie. Kritéria pro depresivní epizody? stejně jako velká deprese. Manické epizody jsou charakterizovány záchvaty povznesené, podrážděné nebo agresivní nálady, které trvají alespoň týden. Tyto změny nálady jsou doprovázeny následujícími příznaky: zvýšené sebevědomí, snížená potřeba spánku, hlasitá a rychlá řeč, uspěchané myšlenky, neklid, záblesky nápadů. Takový nárůst vitální energie je obvykle doprovázen nadměrným chováním zaměřeným na získání potěšení: utrácení velkých finančních částek, drogová závislost, promiskuita a hypersexualita, riskantní obchodní projekty.
Existuje několik typů maniodepresivní poruchy: typ jedna? klasická forma, typ 2 zahrnuje střídavé epizody deprese a hypománie. Epizody hypománie jsou mírnější než klasická mánie, se stejnými příznaky, ale nenarušují společenský život pacienta. Mezi další formy bipolární poruchy patří rychlé změny nálad a smíšené stavy, kdy má pacient známky mánie i deprese.
Léky první linie pro léčbu všech forem bipolární poruchy jsou stabilizátory nálady, jako je lithium a valproát. Počáteční dávka lithia? 300 mg jednou nebo dvakrát denně, poté upraveno tak, aby se udržely hladiny v krvi 0,8 až 1,0 mEq/l pro první bipolární poruchu. Hladina valproátu v krvi účinná pro léčbu těchto onemocnění není přesně stanovena, lze se zaměřit na hladinu doporučenou pro léčbu epilepsie: 50-150 mcg/ml. Někteří pacienti potřebují k léčbě příznaků deprese kombinaci stabilizátorů nálady a antidepresiv. Ke kontrole příznaků akutní mánie se používá kombinace stabilizátorů nálady a nízkých dávek antipsychotik.
Dystymie? Jedná se o chronický depresivní stav, který trvá nejméně dva roky, se symptomy méně závažnými než u velké deprese. Závažnost a počet symptomů nejsou dostatečné pro splnění kritérií pro velkou depresi, ale narušují sociální fungování. Příznaky typicky zahrnují poruchy chuti k jídlu, sníženou energii, špatnou koncentraci, poruchy spánku a pocity beznaděje. Studie provedené v různých zemích ukazují vysokou prevalenci dystymie u žen. Ačkoli existuje jen málo zpráv o léčbě této poruchy, existují důkazy, že mohou být použity SSRI, jako je fluoxetin a sertralin. Někteří pacienti mohou zaznamenat epizody velké deprese v důsledku dysthymie.
Existuje mnoho důkazů o souvislostech mezi neurologickými poruchami a poruchami nálady, častěji s depresí než s bipolárními poruchami. Epizody velké deprese jsou běžné u Huntingtonovy chorey, Parkinsonovy a Alzheimerovy choroby. Má 40 % pacientů s parkinsonismem epizody deprese? polovina? velká deprese, polovina? dystymii. Ve studii 221 pacientů s roztroušenou sklerózou byla u 35 % diagnostikována velká deprese. Některé studie prokázaly souvislost mezi mrtvicí levého předního laloku a velkou depresí. U pacientů s AIDS se rozvine deprese i mánie.
Neurologickým pacientům s rysy, které splňují kritéria pro poruchy nálady, by měly být předepsány léky, protože medikamentózní léčba duševních poruch zlepšuje prognózu základní neurologické diagnózy. Pokud klinický obraz nesplňuje kritéria pro afektivní poruchy, postačí psychoterapie, která pacientovi pomůže se s obtížemi vyrovnat. Kombinace více onemocnění zvyšuje počet předepsaných léků a citlivost na ně, a tím i riziko deliria. U pacientů užívajících více léků by antidepresiva měla být zahájena nízkou dávkou a postupně zvyšována za současného sledování možných příznaků deliria.
Alkohol? nejběžněji zneužívaná látka ve Spojených státech, 6 % dospělé ženské populace má vážný problém s pitím. Přestože je míra zneužívání alkoholu u žen nižší než u mužů, závislost na alkoholu a morbidita a mortalita související s alkoholem jsou u žen významně vyšší. Studie týkající se alkoholismu se zaměřily na mužskou populaci, platnost extrapolace jejich dat na ženskou populaci je sporná. Pro diagnostiku se obvykle používají dotazníky, které identifikují problémy se zákonem a zaměstnáním, které jsou u žen mnohem méně časté. Ženy častěji pijí samy a méně často mají opilý vztek. Jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj alkoholismu u ženy je partner s alkoholismem, který ji inklinuje k kámošům v pití a nedovolí jí vyhledat pomoc. U žen jsou známky alkoholismu výraznější než u mužů, ale u žen jej lékaři identifikují méně často. To vše nám umožňuje považovat oficiální výskyt alkoholismu u žen za podceňovaný.
Komplikace spojené s alkoholismem (ztučnělá játra, cirhóza, hypertenze, gastrointestinální krvácení, anémie a poruchy trávení) se u žen a při nižších dávkách alkoholu rozvíjejí rychleji než u mužů, protože ženy mají nižší hladiny žaludeční alkoholdehydrogenázy. Závislost na alkoholu, stejně jako na jiných látkách? opiáty, kokain? u žen se vyvine po kratší době užívání než u mužů.
Existují důkazy, že výskyt alkoholismu a souvisejících zdravotních problémů se u žen narozených po roce 1950 zvyšuje. Během fází menstruačního cyklu nejsou pozorovány žádné změny v metabolismu alkoholu v těle, ale ženy, které pijí, mají větší pravděpodobnost nepravidelného menstruačního cyklu a neplodnosti. V těhotenství je častou komplikací fetální alkoholový syndrom. Výskyt cirhózy prudce stoupá po menopauze a alkoholismus zvyšuje riziko alkoholismu u starších žen.
Ženy s alkoholismem jsou vystaveny zvýšenému riziku komorbidních psychiatrických diagnóz, zejména poruch užívání návykových látek, poruch nálady, mentální bulimie, úzkosti a psychosexuálních poruch. Deprese se vyskytuje u 19 % alkoholiček a 7 % žen, které alkohol nezneužívají. Alkohol sice přináší dočasné uvolnění, ale u citlivých osob prohlubuje duševní poruchy. K dosažení remise je zapotřebí několik týdnů abstinence. Ženy s otcovskou rodinnou anamnézou alkoholismu, úzkostné poruchy a premenstruačního syndromu pijí více ve druhé fázi svého cyklu, možná ve snaze snížit příznaky úzkosti a deprese. U alkoholiček je vysoké riziko pokusů o sebevraždu.
Ženy obvykle hledají záchranu z alkoholismu kruhovým způsobem, obracejí se na psychoanalytiky nebo praktické lékaře se stížnostmi na rodinné problémy, fyzické nebo emocionální stížnosti. Zřídka chodí do center pro léčbu alkoholismu. Alkoholičtí pacienti vyžadují zvláštní přístup pro svou častou nedostatečnost a snížený pocit studu.
I když je prakticky nemožné zeptat se těchto pacientů přímo na množství alkoholu, které pijí, screening na zneužívání alkoholu by neměl být omezen na nepřímé příznaky, jako je anémie, zvýšené jaterní enzymy a triglyceridy. Otázka? Měl jste někdy problémy s alkoholem? a dotazník CAGE (tabulka 28-3) poskytuje rychlý screening se senzitivitou více než 80 % pro více než dvě pozitivní odpovědi. Podpora, vysvětlení a diskuse s lékařem, psychologem a členy Anonymních alkoholiků pomáhá pacientovi dodržovat léčbu. V období abstinence je možné předepsat diazepam v počáteční dávce 10-20 mg s postupným zvyšováním o 5 mg každé 3 dny. Kontrolní návštěvy by měly být minimálně 2x týdně, při kterých se posuzuje závažnost známek abstinenčního syndromu (pocení, tachykardie, hypertenze, třes) a upravuje se dávka léku.
Přestože je zneužívání alkoholu u žen méně časté než u mužů, jeho poškození pro ženy z hlediska související morbidity a mortality je výrazně větší. Je zapotřebí nového výzkumu k objasnění patofyziologie a psychopatologie sexuálních charakteristik průběhu onemocnění.
Tabulka 28-31. Měli jste někdy pocit, že potřebujete méně pít?
2. Stalo se někdy, že vás lidé obtěžovali svou kritikou vašeho pití alkoholu?
3. Cítili jste se někdy provinile kvůli pití alkoholu?
4. Stalo se někdy, že alkohol byl jediný lék, který vám pomohl být po ránu veselejší (otevřete oči)
Sexuální dysfunkce mají tři po sobě jdoucí fáze: poruchy touhy, vzrušení a orgasmus. DSM-IV považuje bolestivé sexuální poruchy za čtvrtou kategorii sexuální dysfunkce. Poruchy touhy se dále dělí na sníženou sexuální touhu a perverze. Mezi bolestivé sexuální poruchy patří vaginismus a dyspareunie. Klinicky mají ženy často kombinaci několika sexuálních dysfunkcí.
Úloha pohlavních hormonů a poruch menstruačního cyklu v regulaci sexuální touhy zůstává nejasná. Většina výzkumníků naznačuje, že endogenní výkyvy estrogenu a progesteronu nemají významný vliv na sexuální touhu u žen v reprodukčním věku. Existují však jasné důkazy o snížené touze u žen s chirurgickou menopauzou, kterou lze obnovit podáváním estradiolu nebo testosteronu. Výzkumy vztahu mezi vzrušením a orgasmem a cyklickým kolísáním hormonů nedávají jednoznačné závěry. Byla pozorována jasná korelace mezi plazmatickou hladinou oxytocinu a psychofyziologickou velikostí orgasmu.
U žen po menopauze narůstá počet sexuálních problémů: snížená lubrikace pochvy, atrofická vaginitida, snížené prokrvení, které jsou účinně řešeny substituční terapií estrogeny. Suplementace testosteronem pomáhá zvýšit sexuální touhu, ačkoli neexistují žádné jasné důkazy pro podpůrné účinky androgenů na průtok krve.
Psychologické faktory a komunikační problémy hrají v rozvoji sexuálních poruch u žen mnohem důležitější roli než organická dysfunkce.
Zvláštní pozornost si zaslouží vliv léků užívaných psychiatrickými pacienty na všechny fáze sexuálních funkcí. Antidepresiva a antipsychotika? dvě hlavní třídy léků spojených s těmito vedlejšími účinky. Při užívání SSRI byla pozorována anorgasmie. Navzdory klinickým zprávám o účinnosti přidání cyproheptadinu nebo přerušení hlavního léku na víkend je zatím přijatelnější řešení změnit třídu antidepresiv za jinou s menšími vedlejšími účinky v této oblasti, nejčastěji? pro buproprion a nefazodon. Kromě vedlejších účinků psychofarmak může k poklesu zájmu o sex vést i samotná chronická duševní porucha, ale i fyzická onemocnění provázená chronickou bolestí, nízkým sebevědomím, změnami vzhledu a únavou. Deprese v anamnéze může být příčinou snížené sexuální touhy. V takových případech se sexuální dysfunkce vyskytuje během nástupu afektivní poruchy, ale neustupuje po skončení epizody.
Úzkost? je to normální adaptivní emoce, která se vyvíjí v reakci na hrozbu. Funguje jako signál k aktivaci chování a minimalizaci fyzické a psychické zranitelnosti. Snížení úzkosti se dosáhne buď překonáním provokující situace, nebo vyhnutím se jí. Patologické úzkostné stavy se liší od normální úzkosti stupněm závažnosti a chronicity poruchy, provokujícími podněty nebo adaptivní behaviorální reakcí.
Úzkostné poruchy jsou rozšířené, s měsíčním výskytem 10 % u žen. Jaký je průměrný věk pro rozvoj úzkostných poruch? dospívání a mládí. Mnoho pacientů nikdy nevyhledá pomoc s tímto problémem nebo nekonzultuje nepsychiatry, kteří si stěžují na somatické symptomy spojené s úzkostí. Úzkostné poruchy může zhoršit nadměrné užívání léků nebo jejich vysazení, užívání kofeinu, léků na hubnutí, pseudoefedrinu. Lékařské vyšetření by mělo zahrnovat důkladnou anamnézu, rutinní laboratorní testy, EKG a toxikologický test moči. Některé typy neurologické patologie jsou doprovázeny úzkostnými poruchami: pohybové poruchy, mozkové nádory, poruchy prokrvení mozku, migréna, epilepsie. Somatické nemoci doprovázené úzkostnými poruchami: kardiovaskulární, tyreotoxikóza, systémový lupus erythematodes.
Úzkostné poruchy se dělí do 5 hlavních skupin: fobie, panické poruchy, generalizovaná úzkostná porucha, obsedantně-kompulzivní porucha a posttraumatická stresová porucha. S výjimkou obsedantně-kompulzivní poruchy, která je stejně častá u mužů i žen, jsou úzkostné poruchy častější u žen. U žen jsou specifické fobie a agorafobie třikrát častější, 1,5krát častější? panika s agorafobií, 2x častěji? generalizovaná úzkostná porucha a 2x vyšší pravděpodobnost? posttraumatický stresový syndrom. Důvody převahy úzkostných poruch v ženské populaci nejsou známy, byly navrženy hormonální a sociologické teorie.
Sociologická teorie se zaměřuje na tradiční stereotypy genderových rolí, které ženám předepisují bezmoc, závislost a vyhýbání se aktivnímu chování. Mladé maminky se často obávají, zda budou schopny zajistit bezpečnost svých dětí, nechtějí těhotenství nebo neplodnost? Všechny tyto stavy mohou zhoršit úzkostné poruchy. Četnost úzkostných poruch u žen zvyšuje i velké množství očekávání a konfliktů v rolích ženy – matky, manželky, ženy v domácnosti a úspěšné pracovnice.
Hormonální výkyvy prohlubují úzkost v premenstruačním období, v těhotenství a po porodu. Metabolity progesteronu fungují jako parciální agonisté GABA a možné modulátory serotonergního systému. Vazba na alfa-2 receptor se také mění v průběhu menstruačního cyklu.
U úzkostných poruch je spoluvýskyt s jinými psychiatrickými diagnózami vysoký, nejčastěji? poruchy nálady, drogová závislost, jiné úzkostné poruchy a poruchy osobnosti. U panických poruch se např. kombinace s depresí vyskytuje častěji než v 50 %, ale u závislosti na alkoholu? na 20-40 %. Sociální fobie se ve více než 50 % kombinuje s panickou poruchou.
Je obecným principem léčby úzkostných poruch kombinace farmakoterapie a psychoterapie? Účinnost této kombinace je vyšší než při použití těchto metod ve vzájemné izolaci. Medikamentózní léčba ovlivňuje tři hlavní neurotransmiterové systémy: noradrenergní, serotonergní a GABAergní. Účinné jsou následující skupiny léků: antidepresiva, benzodiazepiny, betablokátory.
Všechny léky by měly být zahájeny nízkými dávkami a poté by měly být postupně zvyšovány zdvojnásobením každé 2-3 dny nebo méně často, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky. Pacienti s úzkostnými poruchami jsou velmi citliví na nežádoucí účinky, takže postupné zvyšování dávky zvyšuje compliance k terapii. Pacientům by mělo být vysvětleno, že většině antidepresiv trvá 8 až 12 týdnů, než začnou účinkovat, měli by být informováni o hlavních vedlejších účincích, měli by být povzbuzováni, aby pokračovali v užívání léku po požadovanou dobu, a vysvětlit, že některé nežádoucí účinky časem odezní. . Výběr antidepresiva závisí na souboru potíží pacienta a jeho vedlejších účincích. Například pro pacienty s nespavostí může být lepší začít s více sedativním antidepresivem, jako je imipramin. Pokud je účinná, měla by léčba pokračovat po dobu 6 měsíců? roku.
Na začátku léčby, než se rozvine účinek antidepresiv, je užitečné přidání benzodiazepinů k prudkému zmírnění symptomů. Je třeba se vyhnout dlouhodobému užívání benzodiazepinů kvůli riziku závislosti, tolerance a abstinenčním příznakům. Při předepisování benzodiazepinů je nutné upozornit pacienta na jejich nežádoucí účinky, rizika spojená s jejich dlouhodobým užíváním a nutnost brát je pouze jako dočasné opatření. Užívání klonazepamu 0,5 mg dvakrát denně nebo lorazepamu 0,5 mg čtyřikrát denně po omezenou dobu 4–6 týdnů může zlepšit počáteční compliance k léčbě antidepresivy. Při užívání benzodiazepinů po dobu delší než 6 týdnů by mělo docházet k vysazování postupně, aby se snížila úzkost spojená s možnými abstinenčními příznaky.
Anxiolytika by měla být užívána s opatrností u těhotných žen, nejbezpečnějšími léky jsou v tomto případě tricyklická antidepresiva. Benzodiazepiny mohou u novorozenců způsobit hypotenzi, respirační tíseň a nízké Apgar skóre. Minimální potenciální teratogenní účinek byl pozorován u klonazepamu, tento lék lze s opatrností používat u těhotných žen s těžkými úzkostnými poruchami. Mělo by být prvním krokem vyzkoušet nefarmakologickou léčbu? kognitivní (trénink) a psychoterapie.
Existují tři typy fobických poruch: specifické fobie, sociální fobie a agorafobie. Ve všech případech v provokující situaci vzniká úzkost a může se rozvinout záchvat paniky.
Specifické fobie? jsou to iracionální obavy z konkrétních situací nebo předmětů, které způsobují, že se jim musíme vyhýbat. Příklady zahrnují strach z výšek, strach z létání, strach z pavouků. Obvykle se objevují před 25. rokem života, u žen se nejprve vyvine strach ze zvířat. Takové ženy zřídka vyhledávají léčbu, protože mnoho fobií nezasahuje do normálního života a jejich podnětům (jako jsou hadi) se lze snadno vyhnout. V některých případech, například při strachu z létání, však mohou fobie překážet v kariéře, v takovém případě je indikována léčba. Jednoduché fobie se celkem snadno vyrovnají s psychoterapeutickými technikami a systémovou desenzibilizací. Navíc jediná dávka 0,5 nebo 1 mg lorazepamu před letem pomáhá snížit tento specifický strach.
Sociální fóbie(strach ze společnosti)? To je strach ze situace, ve které je člověk otevřený blízké pozornosti ostatních lidí. Vyhýbání se provokujícím situacím s touto fobií prudce omezuje pracovní podmínky a společenské uplatnění. Sociální fobie je sice častější u žen, ale je pro ně snazší vyhýbat se provokujícím situacím a vykonávat domácí práce, proto se v klinické praxi psychiatrů a psychoterapeutů častěji setkávají muži se sociální fobií. Poruchy hybnosti a epilepsie lze kombinovat se sociální fobií. Ve studii pacientů s Parkinsonovou nemocí byla přítomnost sociální fobie zjištěna v 17 %. Farmakologická léčba sociální fobie je založena na užívání betablokátorů: propranololu v dávce 20-40 mg hodinu před projevem poplachu nebo atenololu v dávce 50-100 mg denně. Tyto léky blokují aktivaci autonomního nervového systému v důsledku úzkosti. Lze také užívat antidepresiva, včetně tricyklických, SSRI, blokátory MAO? ve stejných dávkách jako při léčbě deprese. Výhodná je kombinace farmakoterapie s psychoterapií: krátkodobé užívání benzodiazepinů nebo nízké dávky klonazepamu či lorazepamu v kombinaci s kognitivní terapií a systematickou desenzibilizací.
Agorafobie? strach a vyhýbání se přeplněným místům. Často v kombinaci se záchvaty paniky. V tomto případě je velmi těžké vyhnout se provokujícím situacím. Stejně jako u sociální fobie je agorafobie častější u žen, ale muži častěji vyhledávají pomoc, protože její příznaky zasahují do jejich osobního a společenského života. Léčba agorafobie spočívá v systémové desenzibilizaci a kognitivní psychoterapii. Vzhledem k vysoké kompatibilitě s panickými poruchami a velkou depresí jsou účinná i antidepresiva.
Záchvat paniky? Jedná se o náhlý záchvat intenzivního strachu a nepohodlí, trvající několik minut, přecházející postupně a zahrnující alespoň 4 příznaky: nepohodlí na hrudi, pocení, třes, návaly horka, dušnost, parestézie, slabost, závratě, bušení srdce, nevolnost, poruchy stolice , strach ze smrti, ztráta sebekontroly. Záchvaty paniky se mohou objevit u jakékoli úzkostné poruchy. Jsou nečekané a provází je neustálý strach z očekávání nových útoků, který mění chování a směřuje ho k minimalizaci rizika nových útoků. Záchvaty paniky se objevují také při mnoha stavech intoxikace a některých onemocněních, jako je emfyzém. Při absenci terapie se průběh panické poruchy stává chronickým, ale léčba je účinná a kombinace farmakoterapie s kognitivně behaviorální psychoterapií způsobuje u většiny pacientů dramatické zlepšení. Léčbou volby jsou antidepresiva, zejména tricyklická, SSRI a inhibitory MAO v dávkách srovnatelných s dávkami používanými k léčbě deprese (tab. 28-2). Imipramin nebo nortriptylin se zahajuje nízkou dávkou 10–25 mg denně a zvyšuje se o 25 mg každé tři dny, aby se minimalizovaly vedlejší účinky a zvýšila se kompliance. Hladiny nortriptylinu v krvi by měly být udržovány mezi 50 a 150 ng/ml. Lze také použít fluoxetin, fluvoxamin, tranylcypromin nebo fenelzin.
DSM-IV definuje generalizovanou úzkostnou poruchu jako přetrvávající, těžkou, špatně kontrolovanou úzkost spojenou s každodenními činnostmi, jako je práce, škola, která zasahuje do každodenního života a není omezena na příznaky jiných úzkostných poruch. Jsou přítomny alespoň tři z následujících příznaků: únava, špatná koncentrace, podrážděnost, poruchy spánku, neklid, svalové napětí.
Léčba zahrnuje léky a psychoterapii. Lékem první volby pro léčbu generalizované úzkostné poruchy je buspiron. Počáteční dávka? 5 mg dvakrát denně, postupně zvyšováno během několika týdnů na 10-15 mg dvakrát denně. Alternativou je imipramin nebo SSRI (sertralin) (viz tabulka 28-2). Krátkodobé užívání dlouhodobě působícího benzodiazepinu, jako je klonazepam, může pomoci kontrolovat příznaky v prvních 4 až 8 týdnech před nástupem účinku hlavní léčby.
Mezi psychoterapeutické techniky používané v léčbě generalizované úzkostné poruchy patří kognitivně behaviorální terapie, podpůrná terapie a vnitřně zaměřený přístup, který má za cíl zvýšit pacientovu toleranci vůči úzkosti.
Obsese (obsese)? Jsou to úzkostné, opakující se, naléhavé myšlenky a obrazy. Mezi příklady patří strach z infekce, strach ze spáchání hanebného nebo agresivního činu. Pacient vždy vnímá obsese jako abnormální, nadměrné, iracionální a snaží se jim bránit.
Obsedantní jednání (nátlak)? Jedná se o opakující se chování, jako je mytí rukou, počítání a pohrávání si s předměty. Mohly by to být duševní činy? počítání pro sebe, opakování slov, modlitby. Pacient cítí, že je nutné provádět tyto rituály, aby se zbavil úzkosti způsobené posedlostí, nebo aby vyhověl některým iracionálním pravidlům, která údajně předcházejí nějakému nebezpečí. Obsese a nutkání zasahují do normálního chování pacientky a zabírají většinu jejího času.
Výskyt obsedantně-kompulzivních poruch je u obou pohlaví stejný, ale u žen začínají později (ve věku 26-35 let), mohou se objevit na začátku epizody těžké deprese, ale přetrvávají i po jejím skončení. Je to průběh poruchy? v kombinaci s depresí? lépe reaguje na terapii. Obsese související s jídlem a váhou jsou častější u žen. V jedné studii mělo 12 % žen s obsedantně-kompulzivní poruchou v anamnéze mentální anorexii. Neurologické poruchy spojené s obsedantně-kompulzivní poruchou zahrnují Tourettův syndrom (60 % spojený s obsedantně-kompulzivní poruchou), epilepsii temporálního laloku a stav po encefalitidě.
Léčba tohoto syndromu je poměrně účinná a je založena na kombinaci kognitivně behaviorální terapie a farmakologické léčby. Léky volby jsou serotonergní antidepresiva (klomipramin, fluoxetin, sertralin, fluvoxamin). Měly by být dávky vyšší, než jaké se užívají zejména při depresi? fluoxetin? 80-100 mg denně. Všechny léky se zahajují v minimálních dávkách a postupně se zvyšují každých 7–10 dní, dokud se nedosáhne klinické odpovědi. K dosažení maximálního terapeutického účinku je nejčastěji potřeba 8-16 týdnů léčby.
Posttraumatická stresová porucha se rozvíjí po situacích, které mohou být pro mnoho lidí traumatické, a proto je nedostatečně diagnostikována. Takovými situacemi mohou být válka, ohrožení života, znásilnění apod. Pacientka se k traumatické události neustále vrací a zároveň se snaží vyhýbat jejím připomínkám. Osobnostní rysy, životní stres, genetická predispozice a rodinná anamnéza duševních poruch vysvětlují, proč se u některých lidí rozvine PTSD a u některých ne, za stejných spouštěcích podmínek. Výzkumy ukazují, že ženy jsou náchylnější k rozvoji tohoto syndromu. Biologické teorie patogeneze posttraumatické stresové poruchy zahrnují dysfunkci limbického systému, dysregulaci katecholaminových a opiátových systémů. U žen se příznaky zhoršují během luteální fáze menstruačního cyklu.
Léčba PTSD zahrnuje léky a psychoterapii. Léky volby jsou imipramin nebo SSRI. Psychoterapie zahrnuje postupný kontakt s podněty, které vám připomínají traumatickou událost, abyste překonali svůj postoj k ní.
Úzkostné poruchy jsou častější u žen než u mužů. Ženy zřídka vyhledávají léčbu ze strachu, že budou označeny jako „duševně nemocné“. Když ženy vyhledají pomoc, často se u nich objeví pouze přidružené somatické příznaky, což zhoršuje diagnostiku a kvalitu péče o duševní zdraví. Ačkoli jsou úzkostné poruchy léčitelné, pokud jsou nedostatečně diagnostikovány, často se stávají chronickými a mohou vážně narušit fungování. Budoucí výzkum pomůže vysvětlit rozdíly mezi pohlavími ve výskytu úzkostných poruch.
Somatizace jako psychiatrický fenomén? je výrazem psychické tísně v podobě somatických poruch. To je běžný jev u mnoha duševních poruch. Falešné poruchy a simulování jsou podezřelé v přítomnosti nevysvětlitelných symptomů, které neodpovídají obrazu somatických a neurologických poruch. Motivací k předstírání nemoci je potřeba jednotlivce hrát roli pacienta. Mohl být tento záměr zcela nevědomý? jako při poruchách konverze, a při plném vědomí? jako v simulaci. Vžití se do role pacienta vede ke zvýšené pozornosti rodinných příslušníků i lékařů a snižuje pacientovu odpovědnost.
Většina studií potvrzuje vysoký výskyt této skupiny poruch u žen. To může být způsobeno odlišností ve výchově pohlaví a různou mírou tolerance fyzické nepohody.
Falešné poruchy? vědomou produkci příznaků duševní nemoci, aby byla zachována role pacienta. Příkladem může být podání dávky inzulinu k vyvolání hypoglykemického kómatu a hospitalizace. Během simulace není cílem pacienta cítit se nevolně, ale dosáhnout jiných praktických výsledků (vyhnout se zástavě, získat status nepříčetné osoby).
Existují čtyři typy somatoformních poruch: somatizace, konverze, hypochondria a bolest. U všech těchto poruch existují fyzické příznaky, které nelze vysvětlit z pohledu existujících somatických onemocnění. Nejčastěji je mechanismus vzniku těchto příznaků nevědomý (na rozdíl od falešných poruch). Tyto příznaky musí být dostatečně závažné, aby narušily sociální, emocionální, pracovní nebo fyzické fungování pacienta, a musí být spojeny s aktivním vyhledáním lékařské pomoci. Protože si tito pacienti diagnostikují sami, je jednou z počátečních obtíží léčby jejich přijetí faktu duševní poruchy. Pouze akceptace skutečné diagnózy napomáhá ke spolupráci s pacientkou a jejímu dodržování léčebných doporučení. Dalším krokem je zjištění souvislosti mezi exacerbací symptomů a životními stresory, depresí či úzkostí a tuto souvislost pacientovi vysvětlit. Názorný příklad? exacerbace peptického vředu ze stresu? pomáhá pacientům spojit jejich stížnosti s jejich aktuálním psychickým stavem. Důležitá je léčba souběžně se vyskytující deprese nebo úzkosti.
Somatizační porucha obvykle zahrnuje celou řadu somatických příznaků postihujících mnoho orgánů a systémů, má chronický průběh a začíná před 30. rokem věku. Diagnostická kritéria DSM-IV vyžadují přítomnost alespoň čtyř symptomů bolesti, dvou gastrointestinálních, jednoho sexuálního a jednoho pseudoneurologického, z nichž žádný není plně vysvětlen fyzikálními a laboratorními nálezy. Pacienti často vykazují podivné a nekonzistentní kombinace stížností. U žen jsou takové poruchy 5x častější než u mužů a frekvence je nepřímo úměrná úrovni vzdělání a sociální třídě. V 50 % se vyskytuje kombinace s jinými duševními poruchami, zejména afektivními a úzkostnými poruchami, jejichž diagnostika je velmi důležitá pro výběr terapie.
Nezbytnou podmínkou úspěšné terapie je výběr jednoho ošetřujícího lékaře, který koordinuje taktiku léčby, protože takoví pacienti se často obracejí na mnoho lékařů. Psychoterapie, individuální i skupinová, často pomáhá pacientům přeformulovat jejich stav.
Hormony hrají důležitou roli v manifestaci mnoha neurologických stavů. Někdy jsou endokrinní poruchy způsobeny základní neurologickou diagnózou, jako je abnormální reakce inzulínu na glukózovou zátěž u svalové dystrofie. V jiných případech jsou naopak neurologické poruchy způsobeny endokrinní patologií? například periferní neuropatie u diabetes mellitus. U jiných endokrinních poruch, jako je primární hypotyreóza, Cushingova choroba a Addisonova choroba, může být neurologická dysfunkce méně nápadná a může se projevit jako zhoršení kognitivních nebo osobnostních rysů. Všechny tyto stavy jsou vyjádřeny stejně často u mužů i žen. U žen mají cyklické změny hladin ovariálních hormonů specifické účinky, které jsou diskutovány v této kapitole.
Pro lepší pochopení předmětu je nejprve diskutována anatomie, fyziologie vaječníků, patogeneze puberty a fyziologické účinky ovariálních hormonů. Existují různé genetické podmínky, které ovlivňují proces sexuálního vývoje a dospívání. Kromě toho, že mohou mít přímý vliv na neurologický stav, mění jej i ovlivněním cyklických hormonálních změn. Zvažuje se diferenciální diagnóza opožděného sexuálního vývoje.
Klinicky mohou mít vrozené nebo získané změny v určitých mozkových strukturách významný dopad na sexuální a neurovývoj. Může poškození centrálního nervového systému, jako jsou nádory, narušit sexuální vývoj nebo menstruační cyklus? v závislosti na věku, ve kterém se vyvíjejí.
Za produkci GnRH jsou zodpovědné buňky ventromediálního a obloukového jádra a preoptická zóna hypotalamu. Tento hormon řídí uvolňování hormonů předního laloku hypofýzy: FSH a LH (gonadotropiny). Cyklické změny hladin FSH a LH regulují ovariální cyklus, který zahrnuje vývoj folikulů, ovulaci a dozrávání žlutého tělíska. Jsou tato stádia spojena s různou mírou produkce estrogenů, progesteronu a testosteronu, které mají zase vícenásobné účinky na různé orgány a zpětnovazebním způsobem? na hypotalamu a korových oblastech spojených s regulací funkce vaječníků. V prvních třech měsících života způsobuje GnRH výraznou odezvu v produkci LH a FSH, které se pak snižují a obnovují blíže k věku menarché. Tento časný nárůst LH je spojen s vrcholem replikace oocytů. Mnoho výzkumníků považuje tyto skutečnosti za související, protože v budoucnu prakticky nedochází k produkci nových oocytů. Přesná role FSH a LH v regulaci produkce oocytů však nebyla stanovena. Těsně před pubertou se uvolňování GnRH během spánku prudce zvyšuje. Tato skutečnost a vzestup hladin LH a FSH jsou považovány za markery blížící se puberty.
Vlivy zvyšující tonus noradrenergního systému zvyšují uvolňování GnRH a aktivace opiátového systému? zpomaluje. Buňky vylučující GnRH jsou také ovlivněny hladinami dopaminu, serotoninu, GABA, ACTH, vazopresinu, substance P a neurotensinu. Ačkoli existují vyšší kortikální oblasti, které přímo ovlivňují oblasti hypotalamu produkující GnRH, nejvýraznější vliv má amygdala. Amygdala se nachází v předním limbickém systému spánkového laloku a má reciproční vztahy s mnoha oblastmi neokortexu a hypotalamu. Jádro amygdaly má dvě sekce, z nichž vybíhají vlákna jako součást různých mozkových drah. Vlákna z kortikomediální oblasti jsou součástí stria terminalis a z bazolaterální? jako součást ventrálního amygdalofugálního traktu. Obě tyto dráhy mají spojení s oblastmi hypotalamu obsahujícími buňky, které produkují GnRH. Studie se stimulací a narušením amygdaly a drah odhalily jasnou odpověď v hladinách LH a FSH. Stimulace kortikomediálního jádra stimulovala ovulaci a děložní kontrakce. Stimulace bazolaterálního jádra blokovala sexuální chování u žen během ovulace. Zničení sria terminalis zablokovalo ovulaci. Narušení ventrálního amygdalofugálního traktu nemělo žádný efekt, ale ovulaci blokovalo i oboustranné poškození bazolaterálního jádra.
GnRH se uvolňuje do portálního systému hypotalamu a dostává se do přední hypofýzy, kde ovlivňuje gonadotropní buňky, které zaujímají 10 % adenohypofýzy. Obvykle vylučují oba gonadotropní hormony, ale jsou mezi nimi podtypy, které vylučují pouze LH nebo pouze FSH. Sekrece GnRH probíhá v cirhorálním pulzujícím rytmu. Odpovědět? uvolňování LH a FSH? se vyvíjí rychle, ve stejném pulzním režimu. Poločasy těchto hormonů jsou různé: u LH je to 30 minut, u FSH? asi ve 3 hodiny. Že. Při měření hladin hormonů v periferní krvi je FSH méně variabilní než LH. LH reguluje produkci testosteronu v buňkách theca vaječníků, který se zase v granulózních buňkách přeměňuje na estrogeny. LH také pomáhá udržovat žluté tělísko. FSH stimuluje folikulární buňky a kontroluje hladiny aromatázy, čímž ovlivňuje syntézu estradiolu (obr. 4-1). Bezprostředně před nástupem puberty způsobuje pulzní uvolňování GnRH převládající stimulaci produkce FSH, prakticky bez vlivu na hladiny LH. Citlivost LH ke stimulaci se zvyšuje po menarché. Během reprodukčního období je pulz LH stabilnější než FSH. Při nástupu menopauzy začíná odpověď LH klesat až do postmenopauzy, kdy jsou hladiny FSH i LH zvýšené, ale FSH převažuje.
Ve vaječnících se z LDL cholesterolu cirkulujícího v krvi vlivem FSH a LH syntetizují pohlavní hormony: estrogeny, progesteron a testosteron (obr. 4-1). Jsou všechny ovariální buňky, kromě samotného vajíčka, schopné syntetizovat estradiol? hlavní ovariální estrogen. Reguluje LH první stupeň? přeměna cholesterolu na pregnenolon a FSH? konečná přeměna testosteronu na estradiol. Estradiol, pokud je nahromaděn v dostatečném množství, má pozitivní zpětnovazební účinek na hypotalamus, stimuluje uvolňování GnRH a způsobuje zvýšení pulsové amplitudy LH a v menší míře FSH. Pulzace gonadotropinů dosahuje maximální amplitudy během ovulace. Po ovulaci hladiny FSH klesají, což vede ke snížení produkce estradiolu závislé na FSH a následně i sekrece LH závislé na estradiolu. Vyvíjí se žluté tělísko, což vede ke zvýšení hladin progesteronu a estradiolu, syntetizovaných buňkami theca a granulosa žlutého tělíska.
Estrogeny? hormony, které mají mnoho periferních účinků. Jsou nezbytné pro sekundární pubertu: dozrávání pochvy, dělohy, vejcovodů, stromatu a vývodů mléčných žláz. Stimulují růst endometria během menstruačního cyklu. Jsou také důležité pro růst dlouhých kostí a uzavírání růstových plotének. Mají významný vliv na distribuci podkožního tuku a hladinu HDL v krvi. Estrogeny snižují reabsorpci vápníku z kostí a stimulují systém srážení krve.
V mozku působí estrogeny jako trofický faktor i jako neurotransmiter. Hustota jejich receptorů je největší v preoptické oblasti hypotalamu, ale určité množství je také v amygdale, CA1 a CA3 oblastech hippocampu, cingulate gyrus, locus coeruleus, raphe nuclei a centrální šedé hmotě. V mnoha oblastech mozku se v průběhu menstruačního cyklu mění počet estrogenových receptorů, v některých? konkrétně v limbickém systému? jejich hladina závisí na hladině v séru. Estrogeny aktivují tvorbu nových synapsí, zejména NMDA vysílačového systému, stejně jako reakci tvorby nových dendritů. Oba tyto procesy jsou dále zesíleny v přítomnosti progesteronu. Reverzní procesy nezávisí na izolovaném poklesu hladiny estrogenu, ale pouze na jeho poklesu za přítomnosti progesteronu. Bez progesteronu pokles estrogenu nespouští reverzní procesy. Že. Účinky estrogenu jsou zesíleny u neovulujících žen, které nemají dostatečné hladiny progesteronu během luteální fáze.
Estrogeny uplatňují svůj vliv na úrovni neurotransmiterů (cholinergní systém) aktivací acetylcholinesterázy (AChE). Zvyšují také počet serotoninových receptorů a hladinu syntézy serotoninu, což způsobuje jeho kolísání během cyklu. Ve studiích na lidech a zvířatech zvyšující se hladiny estrogenu zlepšují jemné motorické dovednosti, ale snižují schopnosti prostorové orientace. Při původně snížené hladině estrogenu u žen jeho zvýšení zlepšuje verbální krátkodobou paměť.
U zvířat léčených estrogeny se snižuje odolnost vůči křečím vyvolaným elektrickým šokem a snižuje se práh citlivosti na křečová léčiva. Lokální aplikace estrogenu sama o sobě vyvolává spontánní křeče. U zvířat se strukturálními, ale neepileptickými lézemi mohou estrogeny také vyvolat záchvaty. U lidí může intravenózní podání estrogenů aktivovat epileptickou aktivitu. Během období vyšších koncentrací estrogenu je pozorováno zvýšení bazální amplitudy EEG ve srovnání s obdobími minimální koncentrace. Progesteron má opačný účinek na epileptickou aktivitu, zvyšuje práh pro záchvatovou aktivitu.
Genetické poruchy mohou narušit normální proces puberty. Mohou přímo způsobit stejné neurologické poruchy, které také závisí na hladinách hormonů v průběhu menstruačního cyklu.
Turnerův syndrom? příklad chromozomální delece. Jedna z 5000 živě narozených dívek má karyotyp 45, XO, tj. delece jednoho X chromozomu. Tato mutace je spojena s mnoha somatickými vývojovými abnormalitami, jako je koarktace aorty, opožděná puberta v důsledku vysokých hladin FSH a gonadální dysgeneze. V případě nutnosti doplnění hladiny pohlavních hormonů je možná hormonální substituční terapie. Nedávno bylo zjištěno, že u některých pacientů s Turnerovým syndromem dochází k částečné deleci v dlouhém nebo krátkém raménku chromozomu X neboli mozaikovitosti, tzn. V některých buňkách těla je karyotyp normální, zatímco v jiných dochází k úplné nebo částečné deleci chromozomu X. V těchto případech, i když proces sexuálního vývoje může probíhat normálně, pacienti mohou mít některé somatické rysy onemocnění, jako je malý vzrůst, okřídlené krční záhyby. Existují další případy, kdy dochází k dysgenezi gonád, ale nejsou zde žádné somatické příznaky a vývoj probíhá normálně až do vývoje sekundárních pohlavních znaků.
Další poruchou s genetickou predispozicí a různými klinickými projevy je vrozená adrenální hyperplazie. Tato autozomálně recesivní anomálie má 6 klinických forem a vyskytuje se u mužů i žen. U tří z těchto forem jsou postiženy pouze nadledvinky, u ostatních? nadledvinek a vaječníků. Ve všech 6 variantách mají ženy virilizaci, která může oddálit pubertu. U této poruchy je vysoký výskyt PCOS.
Další genetickou poruchou je syndrom nedostatku aromatázy P450. Při jeho výskytu dochází k částečnému narušení placentární přeměny cirkulujících steroidů na estradiol, což vede ke zvýšení hladiny cirkulujících androgenů. To způsobuje efekt maskulinizace plodu, zejména plodu ženského. Ačkoli tento účinek má tendenci se po porodu zvrátit, zůstává nejasné, jak by prenatální expozice vysokým hladinám androgenů mohla ovlivnit budoucí neurovývoj u žen, zejména s ohledem na všechny různé vlivy, které tyto hormony mají na neurogenezi.
Strukturální mozkové abnormality mohou ovlivnit sexuální vývoj nebo cyklický vzor sekrece ženského pohlavního hormonu. Pokud dojde k poškození před pubertou, je pravděpodobnější, že dojde k narušení. V opačném případě může poškození změnit povahu hormonální sekrece a způsobit rozvoj stavů, jako je PCOS, hypotalamický hypogonadismus a předčasná menopauza.
Poškození vedoucí k menstruačním nepravidelnostem může být lokalizováno v hypofýze (intraselární lokalizace) nebo hypotalamu (supraselární). Možná je i extraselární lokalizace poškození, např. zvýšený intrakraniální tlak a jeho vliv jak na hypotalamus, tak na hypofýzu.
Intraselární poškození může být lokalizováno v buňkách, které produkují hormony adenohypofýzy. Tyto hormony (např. růstový hormon) mohou přímo ovlivnit funkci gonadotropinu nebo velikost lézí může způsobit snížení počtu gonadotropů. V těchto případech se hladiny gonadotropinů snižují, ale hladiny GnRH zůstávají normální. Při supraselárních poraněních klesá produkce hypotalamických uvolňujících faktorů a sekundární pokles hladiny gonadotropinu. Kromě endokrinních poruch způsobují supraselární patologie častěji než intraselární patologie neurologické příznaky: poruchy chuti k jídlu, rytmu spánku a bdění, nálady, vidění a paměti.
Epilepsie je u dospělých poměrně častá, zejména s lokalizací ohniska ve spánkovém laloku kůry. Ženy zažívají nejvyšší výskyt epilepsie během menopauzy. Na Obr. Obrázek 4-2 ukazuje tři různé typy epilepsie podle fází menstruačního cyklu. Dva nejsnáze rozpoznatelné vzory? jde o exacerbaci záchvatů uprostřed cyklu, během normální ovulace (první) a bezprostředně před a po menstruaci (druhá). Třetí vzorec je pozorován u žen s anovulačními cykly, ve kterých se záchvaty vyvíjejí v průběhu celého „cyklu“, jehož trvání se může výrazně lišit. Jak již bylo uvedeno dříve, estradiol má prokonvulzivní účinek, ale progesteron? antikonvulzivní. Hlavním faktorem určujícím vzorec záchvatů je poměr koncentrací estradiolu a progesteronu. Během anovulace je relativní převaha estradiolu.
Přítomnost fokální epilepsie s ohniskem ve spánkovém laloku mozkové kůry může ovlivnit normální menstruační cyklus. Jádro amygdaly? struktura patřící do temporálního laloku je v recipročním vztahu s hypotalamickými strukturami, které ovlivňují sekreci gonadotropinů. V naší studii 50 žen s klinickými a elektroencefalografickými příznaky epileptického ložiska ve spánkovém laloku bylo zjištěno, že 19 má významné poruchy reprodukčního systému. 10 z 19 mělo PCOS, 6? hypergonadotropní hypogonadismus, u 2? předčasná menopauza, 1? hyperprolaktinémie. U člověka je výhoda pravého temporálního laloku oproti levému ve vlivu epileptických ložisek na produkci gonadotropinů. Ženy s levostrannými lézemi měly více vrcholů LH během 8hodinového období pozorování ve srovnání s kontrolami. Všechny tyto ženy měly PCOS. U žen s hypergonadotropním hypogonadismem došlo během 8hodinového pozorovacího období k významnému snížení vrcholů LH ve srovnání s kontrolami a ohnisko epilepsie bylo častěji pozorováno v pravém temporálním laloku (obr. 4-3).
Menopauza může ovlivnit průběh epilepsie. U obézních žen se androgeny nadledvin přeměňují na estradiol v důsledku aktivity aromatázy v tukové tkáni. Obézní ženy proto nemusí pociťovat prakticky žádné příznaky nedostatku estrogenu, které jsou klasické pro menopauzu. V důsledku ovariální hypofunkce dochází k nedostatku progesteronu, který vede k převaze hladiny estrogenu nad progesteronem. Stejná situace se může vyvinout u žen s normální hmotností při užívání HRT. V obou případech dochází ke zvýšení záchvatové aktivity v důsledku nekompenzovaného vlivu estrogenů. Když se frekvence záchvatů zvýší, měla by být kombinovaná estrogen-progestinová HRT předepisována v kontinuálním režimu.
Těhotenství může mít významný vliv na záchvatovou aktivitu díky produkci endogenních hormonů a jejich vlivu na metabolismus antikonvulziv.
